蒋升：破局“一高三低”，助力基层糖尿病综合防治

由北京健康促进会主办、《中华糖尿病杂志》提供学术支持的“糖尿病高质量管理能力提升项目”，旨在增强临床医生对糖尿病高质量管理理念的认识，探索并建立高质量管理能力模型，切实推动内分泌学科的发展，提高糖尿病高质量管理服务水平，造福患者。近日，《中华糖尿病杂志》同新疆医科大学第一附属医院蒋升教授就科室建设、糖尿病综合管理、基层糖尿病防治工作等相关内容进行了交流。

以下为实录：

问：可否请您介绍一下新疆医科大学第一附属医院内分泌科，尤其是糖尿病防治方面所做的工作？

蒋升教授：我们医院的内分泌科拥有40多年的历史，面对日益增长的糖尿病患者数量，科室及时调整策略，将糖尿病管理重心转向基层，采用“小病房、大门诊”的管理策略。我们科室非常注重人才培养，十几年前就开始派遣医生前往北京协和医院内分泌科进修学习，至今已有半数医生拥有至少一年的协和进修经历。我们高规格的人才培养模式，使得科室在临床诊断、治疗及学科发展上，以北京协和医院为榜样，不断提升自身水平。作为新疆医科大学的重要教学基地，内分泌科每年承担着大量的教学任务，为培养内分泌代谢病领域的专业人才做出了贡献。同时，科室在科研方面也取得了长足进步和喜人成绩，这些成就不仅提升了科室的学术地位，也为糖尿病的深入研究提供了有力支持。凭借在医疗、教学、科研等方面的全面发展，我们医院的内分泌科在国内多个排行榜中均跻身百强之列，成为西北地区乃至全国的佼佼者。

随着全国专家援疆项目的推进，基层医疗水平显著提升，使得单纯糖尿病患者的住院需求减少，更多地在基层得到解决。在我们内分泌科收治的患者中，收治的多数患者来自基层转诊，病情相对复杂而且严重，糖尿病及其并发症的比例高达60%～65%。新疆本地居民饮食中碳水化合物比例较高，加之瓜果丰富，新疆地区的糖尿病患病率略高于全国平均水平，但总体差异不大。其中汉族城市居民、维吾尔族糖尿病患病率较高，而哈萨克族患病率相对较低，但整体患病率偏高。因此，生活习惯的改善与基层医生治疗理念的更新，成为亟待解决的问题。门诊方面，随着患者管理模式的转变，门诊量大幅增加，月门诊量达1.0～1.2万人次，全年达13万人次，位居西北地区前列，这也体现了我们医院在糖尿病诊疗方面的能力日益提升。未来，科室将继续秉承“以患者为中心”的服务理念，不断探索和创新糖尿病管理模式，为糖尿病患者提供更加优质、高效的医疗服务。

问：糖尿病的管理理念向以“患者为中心”转变，关注改善患者的心肾结局，您在临床实践中是如何体现这一理念的？

蒋升教授：糖尿病治疗理念的变化反映了循证医学证据的不断积累和对患者未来健康结局的深切关注。对于新理念、新知识，我们科室始终保持高度敏感性和学习热情，例如年初ADA糖尿病指南进行了更新，我们科室第二天就组织了学习，确保每位医生都能及时掌握最新治疗动态，了解最新进展。既然强调的是“以患者为中心”，那么管理糖尿病就不再是单一科室的任务，而是一个涉及心脏、肾脏、营养科等多学科的综合管理。我们积极倡导并实践多学科协作模式，围绕糖尿病的并发症和合并症，与肾科、眼科等相关科室紧密合作，共同为患者提供全方位、个性化的治疗方案。此外，我们医院正积极探索全院血糖管理模式，通过利用信息系统、监测系统努力构建一个规范、高效的血糖管理体系。

问：2024年7月，国家卫生健康委等14个部门联合制定了《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，并强调糖尿病防治以基层为重点，目前糖尿病基层防治的现状和措施是什么？

蒋升教授：整体上而言，糖尿病的管理面临着“一高三低”的现状，即患病率高、知晓率低、治疗率低、达标率低。这就要求我们从多个层面入手，以提升糖尿病的管理效率。患病率高主要体现在两个方面，一是发病率逐年上升，需要我们加强预防工作，从源头上减少患者数量；二是随着治疗水平的提高，患者生存期延长，导致患病率增加。尽管这反映了医疗技术的进步，但也提醒我们需要进一步分析患病率上升的原因，制定更有效的干预策略。提高知晓率需要通过广泛的科普宣传，利用公众号、视频平台等多种渠道，提高公众对糖尿病的认识水平，让患者充分了解糖尿病的早期症状及危害。提高治疗率，关键在于对基层医生的培训。通过组织学习班、转发专业文章及专家解读等方式，为基层医生提供短期高效的专业知识培训，以提升诊疗能力。提高达标率，对于已接受治疗但长期不达标的患者，除了加强患者教育和对基层医师的培训外，需要采用更加合理的治疗方案，结合新技术和新药物，加强监测，共同努力使患者的血压、血脂、血糖指标综合达标。我们已经立项了基层医生培训项目，计划通过线上线下的方式，连续三年对新疆内分泌及糖尿病医师进行专业培训。同时，呼吁更多资源和机会向基层医生倾斜，以提升他们的专科能力。

过去，糖尿病往往以“三多一少”为典型症状，如今，随着饮食结构的变化和糖尿病筛查的普及，中国成人2型糖尿病患者中超重或肥胖的比例相当高。根据2015至2017年全国横断面调查的数据显示，超过40%的患者属于超重，25%以上的患者属于肥胖，这意味着接近70%的2型糖尿病患者存在超重或肥胖问题。更值得注意的是，即使在体重正常的患者中，仍有超过10%的患者存在腹型肥胖，这一趋势无疑加剧了糖尿病防治的复杂性。面对如此严峻的形势，预防肥胖、管理体重已成为糖尿病防控的关键一环。在最新的糖尿病管理指南中，强调了在降糖治疗过程中管理好体重的重要性。为此，内分泌科及多学科团队正积极探索和实践有效的体重管理方法，包括药物治疗、生活方式干预等多维度策略。总之，基层医疗体系在糖尿病管理中扮演着至关重要的角色，基层作为糖尿病防治的主战场，基层医生需要不断提升自身的专业能力，加强与患者的沟通，推动糖尿病管理的早期干预和全程管理。

问：实现糖尿病高质量管理，可否请您给出一些建议？

蒋升教授：基层医生，特别是在县级及以下医院，由于医疗资源的相对匮乏和专科医生的不足，全科医生在糖尿病管理中扮演着至关重要的角色，是诊断糖尿病、治疗方案实施和随访管理的核心力量。在新疆地区，县级医院的糖尿病管理水平存在明显的差异。有的医院设有内分泌专科，而有的则只能作为综合内科的亚专业组存在。此外，基层医生在诊疗水平和资源获取上也存在不足，这进一步加大了管理难度。实现糖尿病高质量管理，关键还是需要充分发挥基层医生在糖尿病管理体系中的作用。为了提升基层糖尿病的管理水平，需要加强培训，通过定期举办培训班、研讨会等形式，提升基层医生在糖尿病防诊治方面的专业知识和技能。同时，利用电子信息设备和智能技术辅助培训，提高培训效果。加大对基层医疗机构的投入，改善诊疗条件，提高设备水平。同时，建立合理的转诊机制，确保疑难重症患者能够及时得到上级医院的诊疗支持。

总之，采用“小病房、大门诊”的慢性病管理体系，优化医疗资源配置，积极改变“一高三低”的现状，提升糖尿病的管理效率，从而提高患者生活质量、降低重大慢性病导致的死亡率，减轻慢性病带来的疾病负担。具有心血管获益的新型降糖药物如GLP-1RA、信息化技术的建设应用以及助力基层建设结合可以帮助更好地实现糖尿病高质量管理。