【刘健医生说心脏】这个血脂指标，比胆固醇更可怕

低密度脂蛋白胆固醇是目前血脂治疗的主要目标，但近年研究发现，即便已经控制达标，患者仍然存在残余的心血管风险。

残余胆固醇升高可能是导致残余心血管风险的主要危险因素。

对于心血管病高危人群，在控制低密度脂蛋白胆固醇的基础上，可考虑加用其他药物，以降低残余心血管风险。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是众所周知的“坏蛋”，它作为血液中胆固醇的主要载体，是启动和推进动脉粥样硬化的“始作俑者”。然而，近年越来越多研究发现，残余胆固醇（RC）在动脉粥样硬化性心血管疾病中扮演着重要角色。下面，我们就来了解一下。

何为残余胆固醇

甘油三酯主要存在于乳糜微粒和极低密度脂蛋白的核心中，这两种血脂成分统称为富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）。TRL经过水解后，形成富含载脂蛋白E和胆固醇的乳糜微粒残粒以及极低密度脂蛋白残粒，这些脂蛋白残粒中的胆固醇含量就是残余胆固醇。

残余胆固醇同时含有甘油三酯和胆固醇，而且每个残余胆固醇颗粒中所含的胆固醇约为LDL-C的四倍[1]。残余胆固醇直径很小，可以透过血管壁被巨噬细胞或平滑肌细胞摄取，其中的甘油三酯被细胞降解，而胆固醇则在血管壁不断沉积，从而促进粥样硬化的发生发展。

您可能会疑惑，在血脂检查单里为何没有看到残余胆固醇这项指标。

是的，残余胆固醇水平需要通过计算才能知道。目前常用的计算公式为：

总胆固醇减去高密度脂蛋白胆固醇以及低密度脂蛋白胆固醇（即：RC＝TC－HDL-C－LDL-C）

残余胆固醇有何意义

为什么要重视残余胆固醇水平呢？

我们以前介绍过，LDL-C是目前最重要的血脂控制目标。可是研究发现，即便已经把LDL-C控制得足够低，患者仍然存在心脑血管风险，这被称为“残余心血管风险”。于是，医生们逐渐重视起血脂中除了LDL-C以外的其他同样属于“坏蛋”的胆固醇，也就是残余胆固醇。

近年多项研究发现，残余胆固醇水平升高，与心脑血管疾病风险升高有关。

以往一项纳入超过1.7万名在研究初期没有心脏病的参与者，经过中位随访18.7年，分析发现，当残余胆固醇升高，不论LDL-C是否升高，心脑血管疾病风险都会明显升高；而当LDL-C升高时，如果残余胆固醇较低，心脑血管疾病风险则没有明显升高[2]。

另一项研究评估了急性冠状动脉综合征（ACS）患者的残余胆固醇风险，分析发现，当患者LDL-C低于2.6mmol/L，残余胆固醇和甘油三酯水平与心血管不良结局相关，而且独立于其他危险因素[3]。这提示残余胆固醇可能是一种独立于LDL-C以外的心血管病风险因素。

另外还有研究显示，残余胆固醇升高与多种疾病风险升高有关，包括心肌梗死、主动脉瓣狭窄、代谢综合征等[4-5]。

因此，在血脂管理策略上，首先把LDL-C控制达标，还可以进一步考虑降低残余胆固醇。目前指南建议，心血管高危人群已经使用中等剂量他汀药物后，甘油三酯仍然高于2.3mmol/L时，可以考虑加用高纯度ω-3脂肪酸或者非诺贝特等药物，以进一步降低心血管病风险[6]。

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