类风湿性关节炎，安全用药有讲究

新闻片段

医方为治疗类风湿性关节炎，于2019年12月5日和12月12日分别为患者静脉输注甲氨蝶呤400毫克，使用甲氨蝶呤后，患者出现严重骨髓抑制、粒细胞减少、加重感染、感染性休克，最后导致呼吸循环衰竭死亡……

甲氨蝶呤最初是一款抗肿瘤药物，近年来国内外指南均将其列为类风湿性关节炎的锚定药，也就是说，只要确诊类风湿性关节炎并且无用药禁忌，均可以使用甲氨蝶呤治疗。

小故事里提到的医疗事故是因为医生误用了两剂抗肿瘤（400mg 每周）剂量去治疗类风湿性关节炎，类风关治疗剂量为每周10mg，两者剂量相差40倍。致命之处在于，患者本就高龄（82岁）具有多种慢性疾病且存在肺部感染的情况，在用药差错发生后出现骨髓抑制、白细胞严重下降，没有及时使用解救药物亚叶酸钙，造成原有疾病进展导致悲剧发生。

既然甲氨蝶呤存在用药风险，为什么近些年国内外类风湿性关节炎的治疗共识仍将它作为首选药物推荐？甲氨蝶呤是治疗风湿性疾病最常用的药物，已广泛用于类风湿关节炎的治疗。一项欧美调查显示，甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的平均使用率达83%，而我国目前的平均使用率为55.9%。甲氨蝶呤治疗类风关疗效确切，耐受性好，价格便宜约66%的类风关患者单用甲氨蝶呤或与其他传统合成DMARDs（改变病情抗风湿药）联用可达到类风关达标治疗的要求；有研究显示，甲氨蝶呤的疗效与生物制剂相似，而生物制剂往往价格高昂。

此外，研究显示甲氨蝶呤有助于降低类风湿性关节炎患者心血管疾病的病死率，延长类风湿性关节炎患者的存活时间。基于我国人群的研究显示，每周服用小剂量甲氨蝶呤的不良反应较少，长期耐受性较好。

需要注意的是，到目前为止，类风湿性关节炎尚无特效治疗药物，并不能完全治愈，不要相信任何可以治愈类风湿性关节炎的小广告。目前治疗的关注点仍以改善关节症状、防止关节变形、恢复关节功能、延缓病情进展、减少并发症等为主。

生活小贴士

为了减少药害事件，用药期间注意事项：

1、甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎是每周用药一次，错误用法可能导致致命性毒性；在甲氨蝶呤治疗时，建议每周补充叶酸5mg以减少胃肠道不良反应。

2、有生育潜力的女性在甲氨蝶呤治疗期间和最终剂量后6个月内使用有效避孕措施。有生殖潜力的男性在甲氨蝶呤治疗期间和最终剂量后3个月内使用有效避孕措施；

3、如果用药期间出现呕吐、腹泻或口腔炎，建议到医院复诊，排查是否因药物引起；

4、定期复查，治疗开始时可每1~1.5个月监测血常规、肝功能、肾功能，用药剂量稳定后可逐渐延长监测时间至每3个月1次。

上海市浦东新区人民医院科普资助项目