肺结节筛查：从影像学检查到早期肺癌检测

肺结节筛查：从影像学检查到早期肺癌检测

河北医科大学第四医院 呼吸内科 王韵

IARC（国际癌症研究中心）在2024年发布了GLOBOCAN的最新估计数据2022年，肺癌是最常诊断出的癌症，新增病例近250万，占全球癌症新增病例12.4%。肺癌也是癌症死亡的主要原因，估计有180万人死于肺癌，占所有死亡病例的18.7%，且我国的肺癌发病率也是居高不下（图1）。由于早期肺癌的表现几乎均为结节状，因此近年来人们不只是谈癌色变，而是“谈结色变”。

肺结节是指在肺部发现的小块异常组织，通常通过影像学检查如胸部X光片或CT扫描发现。肺结节可能是良性病变，如炎症或炎性病变吸收后残留的瘢痕，但也可能是恶性病变，如肺癌。那么肺结节的筛查对于早期发现和治疗肺癌至关重要。本文将详细探讨肺结节的筛查，涵盖早期肺癌筛查的意义、常用的影像学检查方法以及肺结节的特点。

 

图1.中国男女性肿瘤发病率

一、肺癌筛查的重要性

肺癌是全球范围内导致癌症死亡的首要原因，早期发现和干预对提高患者的生存率至关重要。然而，早期肺癌通常没有明显症状，这使得大多数患者在确诊时已处于晚期阶段。肺结节筛查作为肺癌早期发现的一种手段，能够显著降低肺癌的死亡率。

大规模研究表明，低剂量螺旋CT（LDCT）筛查能够有效减少高风险人群的肺癌死亡率。相比于传统的胸部X光片，LDCT的敏感性更高，能够检测到较小的肺结节，从而实现早期诊断。因此，对于具有高风险因素的人群，如长期吸烟者，建议定期进行LDCT筛查。

二、影像学检查在肺结节筛查中的应用

影像学检查是发现和评估肺结节的主要手段。目前，主要的影像学检查方法包括胸部X光片、计算机断层扫描（CT）和PET-CT等。

1. 胸部X光片

胸部X光片是最常见的肺部检查方法，能够显示肺部的大致轮廓和结构。虽然其检查便利，价格低廉，但是，由于分辨率有限，X光片对小于10mm的肺结节不敏感，很容易造成漏诊和误诊，因此其在早期肺癌筛查中的应用受到限制。

2. 低剂量螺旋CT（LDCT）

低剂量螺旋CT是目前公认的早期肺癌筛查的首选方法。LDCT通过多层扫描能够获得高分辨率的肺部图像，甚至能够检测到几毫米大小的结节。与常规CT相比，LDCT的辐射剂量较低，因此更加适合作为筛查工具。

在肺结节的检测和评估中，LDCT能够提供关于结节大小、形状、密度等详细信息，有助于判断结节的良恶性。例如，具有毛刺状边缘、不规则形状或快速增长的结节，恶性可能性较大，需要进一步检查或活检。

3. 正电子发射计算机断层显像（PET-CT）

PET扫描利用放射性示踪剂（通常是放射性葡萄糖F-18）来检测体内的代谢活动。因为癌细胞通常具有较高的代谢率，所以会吸收更多的示踪剂，这在PET扫描中显示为亮点或热点。借由此原理，在结合常规CT扫描，来发现隐藏在体内的可疑癌病灶。

虽然具有较高的灵敏度和特异性，但是费用高昂，不利于广大医疗单位推广普及。因此多项共识中均不推荐作为肺癌常规筛查，仅应用在胸部CT发现特殊位置病灶或有特殊需求的患者。对于胸部CT发现直径 ≤ 8 mm的混合密度结节，通常不推荐应用，但对于直径＞8 mm 的若随访持续存在，可考虑应用PET-CT扫描，若直径＞15mm的混合密度的结节可以直接考虑PET-CT进行评估。

三、肺结节的特点及其临床意义

肺结节的大小、形态、密度和生长速度是判断其良恶性的重要依据。了解这些特点对于医生制定进一步的检查和治疗计划至关重要。

1. 大小

结节的大小是评估其恶性风险的关键因素之一。通常，结节越大，恶性的可能性越高。研究表明，直径超过8毫米的结节具有更高的恶性潜力，而直径小于5毫米的结节大多为良性。

2. 形态

结节的形态也能提供关于其性质的重要线索。良性结节通常边界清晰、形状规则，常见于炎症后遗症或钙化瘢痕。相反，恶性结节往往表现为不规则形状、边缘毛刺或分叶状结构，这些特征提示结节可能为恶性肿瘤（图2）。

图2. 一个可疑的实性毛刺状结节（箭头）。手术证实为浸润性腺癌。

3. 密度

在CT扫描中，肺结节的密度可以通过Hounsfield单位（HU）来测量。根据密度不同分为：纯磨玻璃结节，部分实性磨玻璃结节和实性结节。高密度的结节可能含有钙化成分，多见于良性病变如肉芽肿或硬化性病变。而低密度或密度不均的结节则更容易与恶性病变相关。

4. 生长速度

肺结节的生长速度也是判断其良恶性的重要指标。一般来说，恶性结节的生长速度较快，通常在数月内体积显著增加。同时生长过程中，结节的密度如果发生逐渐增浓，也有恶性的可能。因此通过对结节的动态观察，可以帮助医生区分良性和恶性病变（图3）。

图3.随着时间的推移，结节密度发生变化，提示恶性可能。

 

四、肺结节的管理与随访

对于已发现的肺结节，医生通常根据结节的大小、形态和患者的风险因素制定个性化的管理方案。大部分小结节可以通过定期影像学随访来观察其变化，以避免不必要的侵入性检查。而对于高风险的结节，可能需要进行进一步的检查，如PET-CT或经皮肺活检，以明确诊断。

1. 随访策略

对肺结节的随访频率和持续时间取决于结节的大小和恶性风险。一般来说，小于6毫米的结节通常建议每年随访一次，而大于8毫米的结节则建议每3到6个月随访一次。通过定期的CT扫描，可以观察结节的变化，如体积增加或形态改变，进而及时采取进一步的诊断和治疗措施。

2. 侵入性检查

对于高度怀疑恶性的肺结节，侵入性检查如经皮肺活检、支气管镜检查或手术切除可能是必要的。经皮肺活检是通过穿刺获得结节组织样本，并进行病理学检查，以确定结节的性质。这种方法具有较高的准确性，但也存在出血和气胸等风险。因此，需在权衡利弊后谨慎选择。

3. 肺结节的治疗

如果肺结节被确认为早期肺癌，治疗通常包括手术切除、放疗或化疗等。对于早期肺癌患者，手术切除是最有效的治疗方法，能够显著提高生存率。近年来，随着微创手术技术的发展，如胸腔镜手术，患者的术后恢复更快，生活质量也得到改善。对于不适合手术的患者，放疗可以作为替代治疗方案。放疗通过高能射线精确定位肿瘤区，杀死癌细胞。

五、肺结节筛查的挑战与未来展望

尽管肺结节筛查在早期肺癌发现中发挥了重要作用，但仍存在一些挑战。首先，筛查过程中发现的大多数肺结节是良性病变，如何避免过度诊断和治疗是一个重要问题。其次，不同人群的肺结节风险差异较大，筛查策略需要个性化调整。此外，影像学技术的进步如人工智能（AI）的应用，有望提高筛查的精度和效率。

未来，随着AI技术的发展，肺结节筛查的自动化和智能化将进一步提高。例如，AI算法可以通过分析大量影像数据，帮助医生更准确地识别和评估肺结节的良恶性。此外，基因检测等新技术的引入也有望提供更多的生物标志物，用于早期肺癌的预测和诊断。

结语

肺结节筛查是早期发现肺癌的重要手段，影像学检查在其中发挥了关键作用。通过对结节的大小、形态、密度和生长速度等特点的综合分析，医生可以制定个性化的管理方案，降低肺癌的死亡率。尽管筛查过程中仍面临一些挑战，但随着技术的进步，未来的肺结节筛查将更加精准和高效，为早期肺癌的诊断和治疗提供更大的帮助。