肺跃五年|周承志教授：重症肺癌治疗的平衡之道

“任何治疗手段都是一把双刃剑，都可能会导致治疗相关不良事件。”这是广州医科大学附属第一医院副院长周承志教授始终强调的话题。肺癌治疗快速发展到免疫治疗时代，患者获益人群不断扩大，生存曲线逐步攀升。而另一方面，治疗所引起的不良反应，也是临床医生需要直面的挑战，而与之发展相互匹配的肿瘤呼吸病学、重症肺癌等观念的提出，不断延伸和拓宽肺癌诊疗内涵，也越来越得到临床的认可与关注。

呼吸肿瘤与肿瘤呼吸的传承，是呼吸医师临床刚需的必然趋势

“过去，由于肿瘤治疗手段有限，呼吸科只注重肺癌‘一头一尾’——初期诊断和后期并发症的管理。现在不仅要参与诊断和并发症管理，也要参与肺癌本身的治疗。”周承志教授坦言，免疫治疗时代，呼吸科医生肺癌诊疗领域的作用发生了明显变化。

在过去很长一段时间内，只有肿瘤科难以解决的重症肺癌，才会转诊到呼吸科，借助呼吸科呼吸机或者气道介入等手段为重症患者创造条件，重建生命之门，“很多患者的确因此生存得到逆转，并获得长期生存，实现了呼吸科在肺部肿瘤治疗中的临床价值。”周承志教授解释，“这个阶段我们称之为，发挥呼吸科特色治疗肺癌，也就是我常说的呼吸肿瘤病学概念。”

当时间流转到2018年，中国肿瘤逐渐迈入免疫治疗的全新时代，引领患者更长生存获益。但临床发现，由于肿瘤治疗引发的肺部相关重症危及患者生命的现象也越来越明显。周承志教授介绍，“免疫治疗到目前为止并没有明确的靶点，仍然是广谱抗肿瘤治疗手段，在治疗的同时，难免会对全身各个器官产生损伤，特别是呼吸系统。免疫治疗不良反应发生率肺炎排在前列，死亡率更是排在第一位。” 正是基于越来越多的肿瘤治疗，不仅仅是肺癌，比如乳腺癌随着ADC药物的使用等，诱发肺部重症比率都在逐年攀升。为此，周承志教授基于临床需求又提出肿瘤呼吸病学理念，呼吁重视肿瘤免疫治疗过程中出现的肺损伤问题，为患者生存争取最大努力。

免疫治疗时代，肺癌临床诊疗新思考

肺癌免疫治疗已经走过了大放异彩的5年，为无数患者赢得了生的希望。回想这5年间经治的患者，一位免疫治疗诱发重症，最终又获得长生存的肺癌患者，让周承志教授印象十分深刻。

这位患者外院免疫治疗后发生免疫性肺炎、心肌炎，又合并真菌感染，生命岌岌可危，经过周承志教授团队的积极施救，患者最终转危为安。此后复查发现，仅一个疗程的免疫治疗，患者肺部肿瘤就达到了完全缓解，后续患者只需要简单的维持治疗，就能达到很好的疗效，迄今生存已超过4年，这是典型的高效高毒类型。

随着免疫治疗为更多肺癌患者带来生命延长，也带来了全新的医学思考。在周承志看来，免疫治疗给这位患者带来较为严重的不良反应，是重症肺癌，但患者长生存获益也正是主要源自免疫治疗产生了持久的疗效，而抢救只是帮助患者渡过治疗过程中必须突破的难关。周承志教授进一步解释，重症肺癌有别于终末期肺癌，并非没有治疗意义，很多重症患者经过科学治疗后，依然可以活得更久。周承志教授提醒，重症肺癌几乎伴随肺癌治疗的全程，并不仅仅局限于晚期患者，随着治疗手段的丰富，早期肺癌患者如果出现严重的治疗不良反应，也会像上述患者一样出现重症情况。

其实，早在2012年，周承志教授就已经形成重症肺癌的初步构想，经过几年沉淀提炼，2017年，正式发表了重症肺癌概念文章。随后由周承志教授牵头，共87位国内外专家一起于2021年发表了第一版《重症肺癌国际共识》，初步完成了这一概念知识理论体系化、结构化。据悉，今年该共识将完成修订更新。

探索未来肺癌治疗平衡之道

展望未来五年，周承志教授指出，从生物进化角度而言，肿瘤始终是无法治愈的，最终的结局就像高血压、糖尿病一样慢病化。因此，肺癌治疗在关注疗效的同时，更要关注疾病的全程管理，而不良反应管理是全程管理中最重要的环节。当前肺癌诊疗不断涌现新技术、新药物，让大部分肺癌患者因此活得长，活得好，但难免部分患者在治疗过程中出现严重不良反应。他提醒，当前重症肺癌最常见的原因就是治疗相关的毒性，呼吸医生应及早介入肺癌全程管理中，预防并及时处理不良反应，避免出现死亡事件。

谈及未来学科发展，周承志教授指出，交叉学科探索重要方向。当学科探索越发精细化、纵深化之时，就越要注意从整体去做相应思考，处理患病器官和人体的整体关系，这更加凸显交叉学科的重要性。同时也意味着对临床医生的业务水平提出了更高的要求，既要满足专业领域的深度，同时也要兼顾到交叉学科合作的广度，如此有效联动才能真正做好患者的全程管理。

周承志教授举例，在重症肺癌治疗中，抗肿瘤药物升降级是一个重要策略。重症肺癌的治疗尤其需要治疗药物加加减减的动态调整。加的目的是增效果，但尽可能不增毒；减的目的是减毒，但仍然有一定疗效。回溯到中国传统观念就是“平衡”。在过去治疗手段有限时，选择很容易，当如今治疗手段越来越丰富，这种重症肺癌治疗的平衡之道也就更加考验医生交叉学科的综合技能。

因此，周承志教授也鼓励青年医生，唯有沉下心、踏实精进、务实进取，才能更好的在专业领域向纵深扎根的同时，保持眼界与知识的边界向外延展更大半径的广度，最终为人类健康事业贡献一份自己应有的责任。