【刘健医生说心脏】这些“微小”的问题，也会导致心肌梗死

临床上，冠脉粥样硬化并不是心肌梗死的唯一病因，冠脉微循环障碍也可导致心肌梗死。

冠脉微循环障碍是由多种病因引起冠脉微循环结构或功能发生改变，导致组织灌注异常的一种血管疾病综合征。

若出现心绞痛、劳力性呼吸困难等症状，应该及时就医，明确诊断，遵照医嘱积极治疗。

心肌梗死最常见的病因是冠状动脉粥样硬化，由于斑块破裂形成血栓阻塞处于心外膜的直径较大的冠状动脉（冠脉）。可是，在临床上，有些心肌梗死患者进行冠脉造影检查没有发现心外膜大血管狭窄，却提示冠脉血流速度减慢。这可能是由冠脉微循环障碍所导致的。

何为冠脉微循环障碍？

您可能不知道，冠脉造影检查并不能检测到所有的冠脉。一部分直径＜500μm的小动脉、微动脉、微静脉和毛细血管在目前的临床成像技术中，是无法显示的。这些血管，就构成了冠脉微循环。通过这些小动脉和微动脉的舒张和收缩功能，可以维持心脏正常的功能、结构和代谢。

当冠脉微循环血管的密度、直径及功能改变，导致以组织灌注异常为病理生理特征的血管疾病综合征，称为冠脉微循环障碍（CMD）[2-3]。

打个比方来帮助您理解。我们可以把整个冠脉系统想象成公路，那些“能看到”的冠状动脉相当于高速公路，其他“看不到”的冠脉微血管相当于国道、省道、县道等各级公路。供应心肌的营养物质要从高速公路到达各级公路，进入每个心肌细胞。发生冠脉微循环障碍时，虽然高速公路还是通畅的，但下级公路发生了拥堵，最后也会导致高速公路行车缓慢，从而影响整个心肌的能量代谢。

冠脉微循环障碍不容忽视

研究发现，在没有发现心外膜冠脉血流阻塞的情况下，大约50%的慢性冠脉综合征患者（包括冠心病、心绞痛等）和高达20%的急性冠脉综合征患者（包括心肌梗死等）是由冠脉微循环功能和（或）结构异常而引起的[4]。

而且，以往研究也发现，对比普通人群，冠脉微循环障碍患者发生心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭或者脑中风等心血管不良事件的风险增加1.85倍，术后冠脉微循环障碍还可以独立预测患者远期心源性死亡风险，这些患者常因反复发生心绞痛多次进行血管造影，严重影响生活质量[5]。

冠脉微循环障碍的诊断

那么，哪些人容易发生冠脉微循环障碍呢？患者会有什么表现呢？

传统的动脉粥样硬化危险因素，比如吸烟、糖尿病和高脂血症，可导致内皮功能障碍从而损害微循环功能；而衰老和高血压可通过改变微循环血管的结构导致冠脉微循环障碍[5]。

微循环障碍患者常常可见心绞痛、劳力性呼吸困难，以及潜在的心力衰竭。大约30%的患者出现心绞痛症状，往往会在劳力性活动时诱发，通过休息可以缓解。还有一部分患者表现为在静息状态下心绞痛，甚至在活动时出现呼吸困难。

可是，仅凭这些症状是无法诊断的。除了心肌缺血症状之外，临床上还需要进行冠脉CTA或冠脉造影排除阻塞性冠状动脉粥样硬化，另外，还需要心肌缺血的客观证据，冠状动脉微循环功能障碍受损的明确证据，医生将综合这四个方面来诊断冠脉微循环障碍。

临床上，评价冠脉微循环功能的常用检查有三类，包括腺苷、尼可地尔等血管活性药物；经胸超声、心脏超声造影、正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪（PET-CT）、心脏核磁共振等无创性影像检查；以及TIMI血流计帧法、冠脉血流储备和微循环阻力指数测定等有创性诊断技术[1,6]。随着人工智能、图形分割及深度学习算法的发展，基于冠脉造影的多种微循环阻力分数也逐渐应用于临床，并且有着创伤性小、价格低廉、可推广性强等多种优势[7]。

冠脉微循环障碍的预防治疗

在预防和治疗方面，由于目前还没有针对冠脉微循环障碍的大型临床研究，因此主要针对危险因素和病因进行预防治疗。

其中，防控心血管危险因素是预防治疗冠脉微循环障碍的基石，比如戒烟，严格控制血压、血脂及血糖等危险因素。还可对症应用β受体阻滞剂、短效硝酸酯类药物，若合并微循环性心绞痛或高危人群，可在医生指导下应用尼可地尔[1,8]。

值得注意的是，中药通心络在急性心肌梗死心肌保护方面的研究获得重要突破。2023年10月，国际医学顶级杂志《美国医学会杂志》（JAMA）发表了这项研究结果。该研究纳入3777例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在西医标准治疗（包括再灌注治疗和最佳药物治疗）基础上，对比应用通心络和安慰剂[9]。

结果显示，通心络可以显著改善临床预后，随访30天和1年时主要不良心脑血管事件发生风险均降低36%，以降低心血管死亡风险为主，此外，通心络组30天严重并发症发生率也显著低于安慰剂组。

可见，冠心病患者应用通心络治疗，有改善微循环，改善临床预后的作用。研究者展望，未来将针对没有发生急性心肌梗死的冠心病患者，如稳定性冠心病患者开展相关高质量循证研究。

另外，还要注意避免医源性冠脉微循环障碍，在冠脉血运重建术中，医生需要谨慎操作避免微栓塞造成血管远端栓塞。