JASE重磅综述：TV TEER关键的超声心动图考虑因素
随着心脏介入技术的快速发展，TAVR（经导管主动脉瓣置换术）和Mitraclip（经皮二尖瓣钳夹术）已经逐渐在我国展开。然而，对于三尖瓣介入治疗的疗效与安全性尚缺乏足够的证据，近期NEJM发表了基于雅培TriClip三尖瓣修复装置的TRILUMINATE研究的最新结果，结果显示TriClip手术是安全的，98.3%的患者在术后30天内没有发生严重不良事件，证实了三尖瓣经导管缘对缘修复（TV TEER）是严重TR的有效解决方案，经胸和经食道超声心动图技术对TV进行详细的形态和机制评估，对于优化患者选择和手术成功至关重要。近期，Hungerford等人于ASE杂志发表了一篇关于TV TEER关键的超声心动图考虑因素的综述，深入探讨了三尖瓣解剖结构、TR的最新机制分类，以及在评估、管理和随访患者的关键的超声心动图考虑因素。
介绍
严重的TR是全世界心血管疾病发病和死亡的一个重要原因，但由于只有一小部分患者被转诊为孤立的TV外科手术，所以疾病负担的真实发生率难以量化。在大多数患者中，TR是继发性的，主要是由于左心系统疾病或PH导致的RV重塑造成的瓣环扩张或瓣膜拴系。表1列出了TR不太常见的原因包括原发瓣叶病变。无论潜在的病因是什么，如果不加以治疗，严重的TR患者将发展成进行性的RV容量过载、RV扩大、顽固的右心衰竭，并最终导致多器官功能障碍。目前，TV TEER是严重TR经导管治疗的主要策略。然而，正如二尖瓣的经验一样，TV TEER给超声心动图医生带来了一些独特的挑战，包括瓣环尺寸大、流速和瓣膜开放压力低、瓣膜形态多样。本综述旨在总结评估和处理TV TEER患者的关键超声心动图注意事项，包括术后随访成像。
患者筛选和选择
三尖瓣反流在临床上通常是隐匿的，直到疾病进展到晚期阶段才显现，转诊时RV功能障碍的比率更高。二维经胸超声心动图（TTE）评估右心室是有问题的，并且很少有解剖学上的参照物来保证理想的RV图像，以及突出的小梁。事实证明，在出现严重的RV功能障碍之前应尽早转诊，对病人的选择和管理都至关重要。
房颤、RV功能障碍、慢性肾脏疾病、起搏器/除颤器导联与小叶撞击、心肝综合征均与较差的预后相关。严重肺动脉高压的患者在TV TEER后也往往表现不佳。当临床检查和超声心动图估计PASP不一致时，我们建议术前对PA压力(以及PA顺应性、肺血管阻力、RV搏动指数和TPG)进行有创性测量，以降低TV TEER后不明原因PH导致的急性右心室衰竭的风险（表2）。
CKD,慢性肾脏疾病;PAP,肺动脉压力;TPG,经肺压力梯度;WU,wood单位
术前经胸超声成像
患者筛选和选择始于详细的TTE检查，以审查TV复杂的解剖关系并确定反流严重程度。
使用TTE，我们建议在(1)胸骨旁右室流入道视图，(2)胸骨旁短轴(SAX;主动脉瓣水平视图;(3)心尖四腔位视图，(4)心尖RV聚焦视图，(5)肋下四腔视图，(6)肋下SAX (TV 联合水平)视图中分析TV，以全面定义术前解剖结构和严重程度(图1)。
图1经胸二维超声心动图评估TV。(A)胸骨旁右室流入道成像，如果看见肌肉间隔或冠状动脉窦(CS)，则小叶为前瓣(蓝色)和隔瓣(黄色)。如果探针向右下方倾斜，所见小叶为后瓣和前瓣。(B)胸骨旁SAX (AV水平)成像，内侧小叶为前瓣(蓝色)和外侧小叶为后瓣(绿色)。如对左室流出道成像，内侧小叶为隔瓣。(C)心尖四腔位视图显示隔瓣小叶(黄色)和前瓣(蓝色)或后瓣。倾斜探头看到AV此时成像小叶为前瓣，倾斜探头看到CS此时成像小叶为后瓣。(D)聚焦RV视图显示外侧小叶为后瓣(绿色)和中间小叶为隔瓣(黄色)。(E)肋下四腔视图提供了类似于心尖四腔视图的可视化。(F).通过手动逆时针旋转获得肋下四腔视图或使用通过双平面成像，可以获得肋下SAX(联合水平)成像。Ao,主动脉;LA，左心房;LV，左心室;MV，二尖瓣;RA，右心房;RVOT，右心室流出道。
三尖瓣环解剖学
三尖瓣环是最大的心脏瓣膜，具有复杂的动态结构。正常的三尖瓣有一个三角形或D形的瓣环，由一个平坦的间膈区和一个前后小叶附着的外侧瓣环组成。还存在一个 "虚拟环"，它与纤维环不同，形成从心房到心室的平滑过渡。在这里，多个纵横交错的肌肉附着点从三尖瓣小叶的基底部产生，并向RV突出。既往TTE上与继发性TR相关的显著瓣环扩张被定义为舒张期直径≥40mm或在心尖四腔视图体表面积与瓣环直径的指数≥21mm/m2。瓣环的解剖特征对于选择适当的三尖瓣TEER策略非常重要。
右心房容积
右心房（RA）容积是决定三尖瓣环解剖结构的主要因素，也是决定继发性TR患者的TV TEER方法的主要因素。美国超声心动图学会/欧洲心血管成像协会指南建议通过二维TTE评估RA容积，在专门的心尖四腔视图中使用单平面面积-长度或圆盘求和技术。与三尖瓣环面积变化类似，RA体积越大，TR严重程度越高。
三尖瓣小叶解剖和命名法
经典的三尖瓣由3个瓣叶组成（前瓣、后瓣和膈瓣），它们在周向（环形）和径向的大小上有很大差异。正常患者的前叶：膈叶：后叶的相对圆周或环形比例为1：1：0.75，前叶的径向直径最长，膈叶最短。最近的超声心动图研究对TV的 "三尖瓣 "名称提出了质疑，事实发现小叶的数量和形态有很大的差异，四叶瓣的比例也比较高。
最近，Hahn等人根据各自小叶的位置和数量定义了6种不同类型的TV小叶形态。1型被定义为传统的3叶型瓣膜，在50%以上的患者中发现。2型是一种双叶结构，前后叶融合，在大约5%的患者中发现。3型TV形态被细分为3A、3B和3C型。3A型的特点是有2个前叶，3B型有2个后叶，3C型有2个膈叶，都是形态各异的四叶瓣。4型很少发生（<2%的病例），被定义为具有2个前叶和2个后叶的5叶瓣（图3）。不管怎么说，二维和彩色多普勒成像都应该用来识别瓣叶融合的情况。独立的瓣叶运动和瓣叶边缘的收缩期彩色血流可能是有用的特征，有助于将额外的瓣叶从小裂缝中划分出来。
图2经胸超声检查TV瓣叶形态。在少数满意的TTE视窗中，胸骨旁(A)或剑下(B) SAX视图能够看到TV对合情况。然而，2D TTE对TV小叶形态的表征不如3D TTE可靠，3D TTE可以看到TV所有小叶及其周围结构，以便准确识别(C, D)。无论从房侧还是心室侧成像，建议将房间隔和二尖瓣定位在6点位置TV ，以实现3D图像的标准化。A，前叶(蓝色); Ao,主动脉; IAS,房间隔; MV,二尖瓣; P,后叶(绿色); S,隔叶(黄色)。
图3 TV瓣叶形态分类。Hahn等人提出的代表性瓣叶命名/结构，红点表示前乳头肌附着点。A,前叶; P,后叶; S,隔叶。
在解剖变异明显的情况下，相邻的解剖结构对于正确识别小叶形态必不可少的。隔叶总是附着在室间隔上。前隔连接处与AV相邻，前叶从前隔连接处延伸至前乳头肌的腱索附着处(图2C和2D)。当存在多个前小叶时，编号从前隔连接处开始，并向外侧延续。前乳头肌被认为是右心室乳头肌中最前部和最突出的，通常与调节带相连(图4)。最后，后叶从前乳头肌沿右心室游离壁延伸至后隔连接处。典型的是冠状窦口附近可见到后隔连接处。当有多个小叶时，编号从前隔连结处开始，并向后方延续。
图4二维SAX前乳头肌双平面成像。(A) TG TV SAX视图(60°-90°)显示所有3个瓣叶。后叶(绿色)在近场，前叶(蓝色)在远场，隔叶(黄色)在远场并靠近中隔。这种视图是理想的小叶形态，也是识别反流区域和测量对合间隙的理想位置。(B)此视图中的双平面显像可用于识别前乳头肌。此视图也是术中引导的关键，成像平面应垂直于TV环，同时使用双平面成像来引导器械位置。Ant PM,前乳头肌; RA,右心房。
Sugiura等人在145例接受TV TEER治疗的患者中强调了定义瓣叶形态的重要性。该研究的主要终点被定义为TEER后30天内残留的TR≥3+。次要终点包括手术成功率、器械植入数量以及一年内全因死亡率或心衰住院的综合情况。Sugiura等人发现，1型和2型瓣叶形态占71.1%的病例，3型和4型占28.9%。136名（93.8%）患者器械植入成功，3型和4型瓣叶组之间没有统计学差异。然而，与3叶瓣的患者相比，4叶瓣的患者更经常出现残余TR≥3+（18.4% vs 38.1%；P = 0.018），以及更高的复杂全因死亡率或心衰住院率（P = 0.016）。TEER设备是否会对多叶瓣产生不利的张力，还需要进一步的大规模研究来检查4叶瓣和5叶瓣的TV TEER的结果。
瓣下解剖结构
瓣叶的稳定性取决于RV瓣下装置，由乳头肌和索状附着物组成。前叶和后叶从较大的前乳头肌获得腱索支撑，前后瓣叶插入RV的前外侧壁中。后乳头肌为后叶和膈叶提供腱索支撑。前和膈叶也可以通过室间隔乳头肌（可能存在）或直接和室间膈附着与室间膈相连。瓣膜下解剖结构的成像非常重要，因为它有助于确定小叶的解剖结构，并协助进行手术计划，以避免腱索结构和TEER装置的缠绕。
确定TR机制
已经提出了四组基于发病机制的TR分类：（1）心房继发性TR，（2）心室继发性TR，（3）心脏植入式电子设备（CIED）导线相关的TR和（4）原发性TR（图5）。
图5 TR分类和发病机制。由于手术修复患者队列的不同结果，Hahn等人根据潜在病因和TV形态提出了4组TR分类。重要的是，这些组别并不相互排斥，可能会联合出现，特别是在更严重的疾病状态下。RA,右心房.
心脏植入装置的导线在收缩期和舒张期都可能撞击小叶而导致小叶活动受限。然而，在所有与CIED相关的TR患者中，直接撞击小叶只占一小部分（约1.4%）。其他与CIED相关的TR的主要原因包括瓣叶纤维化、穿孔、腱索缠绕和/或腱索断裂。CIED相关TR的继发性原因可能包括RV不同步和/或适应性起搏介导的RV重塑（表1）。
原发性TR包括引起瓣叶结构异常的病变，如类癌、小叶脱垂或心内膜炎引起的穿孔。重要的是，上述四组病变常常并存，尤其是在晚期，各组病变的解剖学区别可能不存在。3D超声心动图越来越多地被用来更好地了解不同TR疾病状态下RA和RV容积、膨胀容积和环形面积的特征性差异。虽然三维RA和RV容积的预后作用还没有在TV TEER中得到广泛的测试，但预计会向容积法演变，下文将进一步讨论。
严重程度评估
广义上讲，TR严重程度的分级包括定性、半定性和定量参数的多参数方法，以提高评估的准确性。图5中说明了这些。定性指标包括：（1）TV形态和小叶活动度（如小叶外翻、乳头肌破裂、严重的小叶挛缩或赘生物造成的大面积小叶穿孔）；（2）整个收缩期有较大的血流汇聚区；以及（3）密集的三角连续性喷流。半定量的衡量标准来自于对静脉收缩宽度、PISA半径、三尖瓣流入量和肝静脉流入量的评估，包括：（1）彩色血流喷射面积>10cm2；（2）大型中央性喷射>33%占比；（3）缩流颈宽度≥0.7cm；（4）PISA半径>0.9 cm，Nyquist为28 cm/sec；（5）肝静脉收缩期血流逆转；（6）下腔静脉>2.5 cm，RA面积>18 cm2，且无房间膈缺损或明显的肺动脉瓣疾病。PISA半径应在收缩中期用第一个射流别离速度测量。然而，需要注意的是，PISA方法可能会低估TR的严重程度30%到40%，而且对于偏心的射流和非圆形的孔道来说，准确性较低。最后，通过使用流量汇聚法，可以通过计算有效反流孔面积（EROA）来量化TR。EROA≥0.4 cm2和RV容积≥45 mL已被确定为识别严重TR的临界值。
近年来，人们对PISA和EROA的预后作用非常关注。在Topilsky等人的一项研究中，EROA≥0.4 cm2预示着更高的死亡率（危险比=2.67；95% CI，1.66-4.23；P<0.0001）。Benfari等人也支持这一发现，他们证明EROA≥0.4 cm2与<0.4 cm2的10年生存率较低。在Peri等人的另一项研究中，0.35 cm2被认为是区分严重和较轻程度TR的最佳分界值（危险比=-2.0；95% CI，1.5-2.7；P < 0.0001）。无论如何，二尖瓣反流评估时，预计会向EROA与RV容积比过渡。通过彩色多普勒测量的三维PISA和三维缩流颈面积（VCA）是目前正在研究的其他的有前途的量化方法，用于对TR进行干预前后的分级。
扩展严重程度的分级方案
2017年，Hahn和他的同事提出了一种用于评估经导管治疗患者严重程度的扩展分级方案。它的基本原理是基于观察到一些严重TR患者在TV TEER后TR定量参数有所改善，但术后程度仍在严重范围内。通过将严重TR分为3种状态(重度、极重度和瀑布样)，尽管严重TR程度持续存在，但仍有可能改善。使用扩展分级方案，根据缩流颈(双平面)、EROA (PISA)或3D VCA或定量EROA(图6)对重度、极重度或瀑布样反流进行分类。重度为缩流颈宽度在7-13mm之间，极重度在14 - 20mm之间，以及瀑布样≥21mm。使用EROA定义的话，重度为面积在40 - 59mm2之间，极重度为60-79mm2之间，瀑布样为≥80mm2。三维VCA或定量EROA定义为重度75~ 94 mm2，极重度95 ~ 114 mm2，瀑布样≥115 mm2。虽然尚未得到验证，但使用这一拟议的扩展分级方案可能会对TV TEER后TR减少的评估更敏感，因为消除TR并不是都是可行的。
图6重度TR的特征。重度TR的典型特征(从左到右，从上到下)包括:瓣环扩张，对合失败;VC宽度0.7cm;反流频谱呈密集三角形连续多普勒波形;a PISA半径> 0.9 cm2;肝静脉血流收缩期逆转;EROA≥40 mm2, RV容积≥45 mL;3D VCA或定量EROA ≥75 mm2，和/或RVol ≥45 mL, RVEF <45%。EDV，舒张末期容积; ESV，收缩期末期容积;LV，左心室; RFr，反流分数; RVol，反流容积; SV，搏出量; VC，缩流颈。
RA-PA耦合和右心室功能
正常的右心室与低压、高顺应性肺循环相耦合，以确保血液有效地转移到肺动脉。在严重的TR中，RV通过增加收缩力来适应增加的容积负荷。这种机制在增加后负荷的情况下维持向前的流量和搏量。RV-PA耦合由右心室肥厚代偿。然而，随着时间的推移，右心室无法维持耦合，心室扩张发生，壁应力随之增加。确定TV TEER干预的适用性需要仔细评估右心循环的所有方面；然而，在存在明显的心室容量负荷时，右心室功能的准确评估并不一定是简单的。
全面的超声心动图评估右心室性能，并在TEER前排除显著的右心室损伤，因此右心室大小和体积的标准化测量(2D和/或3D)，三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)，右心室S’的组织多普勒成像，分数面积变化，RV dP/dT, 2D游离壁纵向应变(FWLS)和3D RVEF都是有用的。特别是，严重TR患者右心室FWLS受损的预后价值现在已经得到了很好的证实。与常规TTE参数相比，RV FWLS受损可识别出更高的RV功能障碍，并与显著TR患者的全因死亡率增加存在独立相关性。TV TEER患者队列中RV FWLS的数据有限，但预计会发生。三维RVEF在严重TR患者中也比常规TTE参数具有增量价值，尽管其在TV TEER患者中的预后作用尚未得到充分研究。最后，TAPSE与PASP的比值被用作RV-PA耦合的替代值。在中重度继发性TR患者中，Fortuni等人报道了TAPSE/PASP比值<0.31 mm/mm Hg与不良预后和改善的风险分层独立相关。在随后的一项对444名接受三尖瓣TEER或置换的患者的研究中，TAPSE/PASP比值≤0.406 mm/mm Hg(或术后该比值的任何下降)与死亡风险增加独立相关。从TV置换和修复的手术队列的比较推断，TEER后急性RV衰竭的风险被认为比手术或经导管TV置换更低;然而，需要前瞻性对照试验验证。
术前经食道评估
经食道超声心动图应在全面的TTE评估之后进行。与二尖瓣相比，经食道超声心动图成像在技术上更具挑战性，因为三尖瓣位于前方，瓣叶较薄，插入角度较浅，且容易出现近场结构的伪影。因此，在考虑TEER之前，必须确保仰卧位患者的TV有足够的成像质量。在没有心内超声心动图（ICE）的支持下，TEE成像质量不佳的患者不应转诊为TEER。高质量的TEE成像对于确保全面评估TV瓣解剖结构、定位反流喷射位置和指导夹闭过程至关重要。
术前TEE评估应包括从多个深度和多平面角度进行成像，并从食道中段（ME）水平开始。从这个层面上看，标准的成像视图包括 ME 四腔视图（图 7A）和 ME RV 流入流出视图（图7B），并根据病人的解剖结构获得额外的成像。ME四腔视图（0°）在近场对膈叶成像，在远场对前叶成像。如果采用后屈位，可以看到后部小叶。同时进行的双平面成像可以明确哪个小叶成像，前叶通常在主动脉附近被看到。ME RV流入-流出切面或对合切面（60°-80°）可在近场看到邻近RV的前叶，在远端看到连接RV后外侧壁的后叶。同时进行双平面成像，可以看到室膈叶与前、后瓣叶的整个对合线。由于室间隔小叶的径向长度较短，且被刚性环所固定，因此反流喷射物通常会指向房间隔。因此，为了喷射源与声束的最佳对准，ME流入-流出视图可能对定量分析最有用。食管中段SAX视图可在RA解剖结构扭曲的情况下获得。
将TEE探头推进到食管远端，更容易获得无障碍的TV视图。在食管远端（DE）水平，探头直接位于右房后壁的正后方，从而避免了左心结构的阴影伪影，为评估TV提供了一个无障碍的窗口，包括高帧率的三维容积采集。推荐的DE视图包括0°的RV聚焦视图，该视图在近场对冠状窦附近的后叶进行成像，在远场对前叶进行成像。DE水平RV流入-流出视图（80°-100°）与TV环的双平面成像，可提供类似ME水平的连接覆盖。优异的DE图像质量有利于高质量的多平面重建和三维TV成像，同样也有利于准确的多普勒定量。
将探针推进到食道下括约肌后，可获得TG视图。由于在这个层面上TV接近探头，成像窗口是识别瓣膜形态和瓣膜下解剖结构的理想选择。由于瓣叶数量的变化很常见，在TG SAX视图（图7D，前屈20°至60°）中用2D或3D序列充分观察TV小叶形态的重要性毫不夸张。经胃切面能更好地观察到小叶形态，尤其是后叶的形态。在这个视图中，彩色多普勒TV还能准确评估喷流位置、缩流颈宽度和复杂的TR喷流的结合间隙。在术前计划中，TG SAX视图必须能在仰卧位获得，以确保随后的TEE手术成功。其他推荐的 TG 切面包括 TG RV 基底段切面（角度 0°-20°，前屈）、TG RV流入-流出切面（图 7C，0°-20°，右屈）和 TG RV 两腔心切面/反向流入-流出切面（90°-120°，中屈）。然而，在3叶和4叶TV中，应注意从长轴切面准确识别小叶形态（图3）。
也可进行深部TG检查以获得TV的长轴视图。通常需要最大限度的前屈，并伴有一定的右侧屈，以保持瓣膜与探头声束的垂直排列。如果能看到主动脉，该视图可显示前瓣；如果能看到冠状动脉窦，则可显示后瓣（图7E）。
三维超声心动图极大地提高了识别三尖瓣叶和TV复合体相关成分的准确性，是术前评估的重要组成部分。三维TV采集最好在ME视角0°、30°和60°，以及胃深部视角0°、30°和90°的情况下进行，可以使用彩色多普勒。TV的三维TEE可以通过单一的全容积数据集观察到瓣膜的所有方面，或者对某一方面进行重点检查。窄角度的单次心电图采集可以看到TV的全貌。Lang等人曾建议在房间膈位于6点钟位置的情况下显示瓣膜。由于实际原因，许多超声心动图员在术中选择不进行这种旋转，而将室间膈放在屏幕的右侧，主动脉放在5点钟的位置，模仿TG SAX视图的方向，常用于手术指导。三维广角模式可以观察到从瓣环到乳头肌尖端的三尖瓣装置。在可能的情况下，一般首选多心动周期的采集，因为它为离线量化提供了最高的分辨率和帧率。但值得注意的是，有明显TR的病人通常有房性心律失常和呼吸系统后遗症，这可能使他们容易出现缝合伪影。在这些情况下，用实时三维多平面重建的单次心跳采集可能是有用的（图7F）。如果图像质量足够好，应在采集中加入三维彩色血流多普勒，以便进行三维EROA测量。
图7经食管超声心动图评估TV。需要从多个深度和平面角度获取声窗，同时使用双平面成像，以完整地观察TV并准确识别瓣叶结构和形态。瓣叶颜色标识与前面的图一致:前叶(蓝色)，隔叶(黄色)，后叶(绿色)。(A)食管中四腔心视图(0°)(B) ；ME RV流入-流出道(联合)视图(60°)；(C) TG RV流入-流出视图(0°-20°)(D) TG TV SAX视图(20°-60°);(E)深部TG RV 两腔视图;(F)TV三维重建，最好从DE或TG声窗获得。Ao,主动脉; LA，左心房; LV，左心室; RA，右心房.
超声心动图在确定TEER适用性的作用
在日益复杂的经导管TV领域，超声心动图在指导正确选择病人方面的重要性越来越被认可。一些超声心动图特征已被确认为不适合做TEER的指标，我们在表2中总结了这些特征。原发性心叶异常导致心叶增厚或缩短，如类癌或心内膜炎等瓣叶穿孔，提供了不适合抓取的瓣叶组织。目前，建议至少有7mm的小叶长度，以允许充分抓取。晚期RV重塑与相关的瓣叶拴系，同样给成功的TEER带来了一些问题。较大的接合间隙（>7.2mm）、接合深度（>10mm）和TV膨隆区域（>2.1cm2）都与手术失败有关，通常反映了尝试修复时的RV重塑程度较高。接合间隙的位置也被证明会影响程序的成功，非中央或非前隔接合处的喷射口与较差的手术结果和修复后残留的TR风险增加有关。最后，三尖瓣TEER在CIED导线撞击的情况下可能与30天内TR复发率较高有关，尽管Taramasso等人最近的分析报告称，在选定的CIED患者中，手术成功率为78.6%（与非CIED患者的80.0%；P = 0.74），30天内TR复发率没有明显差异（P = 0.6；表2）。
经食道超声程序性引导
TV TEER的方法正在迅速发展，在不同中心之间的操作技术和成像协议都有显著差异。虽然主要反流射流的位置和当地经验在很大程度上决定了TEER修复策略，但Vismara等人进行的二次TR修复的离体模型表明，前隔夹入路可出现术后良好的生理性血流动力学。与手术方法相似，这种治疗三尖瓣TEER的方法被称为“双瓣化”。“对于更复杂的情况，描述了几种策略，包括一种“拉链策略”，在这种策略中，连续的夹子从联合处向内展开，以减少大射流中的间隙尺寸，或“三叶草策略”，它通过瞄准前隔膜和后隔膜联合处，创建一个三孔TV。重要的是，在任何一种方法中，最前面的夹应首先展开，以避免TG视图中的器械阴影。
三尖瓣TEER成像引导需要熟悉TEE声窗，并在操作医师和超声心动图医师之间进行密切的沟通。导丝的初始定位和夹送系统推进至RA的最佳观察视角是使用ME双瓣位视图，改良双瓣位(100°到110 °(TV瓣叶)或使用双平面成像的ME四腔视图。当夹子在心房内前进时，必须注意避免损坏房间隔。一旦输送系统达到三尖瓣环水平，ME或DE RV流入-流出视图与双平面同步成像提供了隔叶的完整可视化，允许调整夹钳装置的轨迹，定位目标着陆区域，并初步调整夹钳旋转。最后的夹持旋转应在TG SAX视图中进行，该视图在夹持过程中提供了所有3个小叶的可视化。在这个视图中，闭合的夹子可以提前进入RV，并在多平面成像下定位。一旦正确定位，夹臂重新打开并垂直于接合线。夹住后逐渐向后拉向心房，让小叶停留在夹臂上。然后使用ME或DE RV流入-流出(联合)视图，将主平面垂直于夹臂，并使用多平面视图来实现夹臂和小叶可视化。如果对瓣叶的抓取令人满意，就将抓取器放低到小叶上。在夹子释放前，重要的是要确认放夹子内有足够的瓣叶。充分抓取的确认通常需要使用多个视图，以避免2D成像上的对小叶运动观察的限制，确保在3D成像上可见足够的瓣叶组织(图8)。三尖瓣流入压差和TR严重程度也应在夹子放置后进行评估。在具有挑战性的病例中，同时使用透视和融合成像是有帮助的。
图8 透视和超声心动图对TV TEER的评估。(A) TV TEER的透视图像，显示2个夹子的双瓣化策略与解剖学重叠。(B) 实时三维多平面重建显示TG SAX视图、2个正交长轴视图以及夹子插入心室时的三维正面视图的同步实时成像。(C)ME RV流入-流出(联合)视图，确认二维双平面成像中的小叶抓取。(D) 经胃部SAX视图显示2个夹子二瓣化TV TEER策略后彩色喷射区减少。(E) 使用多平面重建的三维彩色多普勒VCA。(F) 在夹子闭合后和装置释放前，评估TV流入梯度、TV面积和残余反流的严重程度非常重要。
先进和未来的成像技术
三维RV功能和容积
采集RV的三维图像时，通常将探头置于心尖，以聚焦RV。在收缩末期和舒张末期的RV SAX、四腔和冠状切面中，手动启动后，RV心内膜表面被半自动识别。通过将连续4到6次心动周期的子容积进行拼接，生成的3D模型可以量化RV体积、射血分数(EF)和心搏体积。尽管与金标准的心脏磁共振（CMR）测量相比，三维TTE可能低估了RV容积，但三维RV容积的预后价值在严重的TR患者中已经得到证实。超声心动图和心脏计算机断层扫描在三尖瓣介入手术中的三维融合也正在进行中，预计将为TEER操作者提供更多的程序收益（图6）。
斑点追踪超声心动图
斑点追踪超声心动图的房室图像通常也是在聚焦RV心尖视图中获得。应变测量可包括RV长轴应变和/或整体纵向应变，后者包括室间隔的RV部分。RV 的斑点追踪超声心动图（1）可以进行心肌纵向评估， （2）与传统指标相比，对角度和负荷的依赖性较小，（3）受 RV 几何形状和被动运动的影响较小，因此可以提供重要的附加诊断和预后信息。而二维 STE 可能受到几何模型和平面外运动导致的斑点损失的限制，三维 STE 技术已经报告了与 CMR 应变测量的良好相关性。
心内超声心动图(ICE)
术中引导仍然是限制TV超声心动图的主要问题。对于TEE图像质量不理想的患者，二维（以及越来越多的四维）ICE是一种独特的成像方式，能够提供高分辨率、实时可视化的心脏结构，持续监测导管在心脏内的位置，并早期识别手术并发症。心内超声心动图已经被证明是一种有用的技术，适用于TEE图像质量不理想的三尖瓣TEER手术者。
术后评估
即刻评估
台上TEE评估对于（1）确保设备的稳定性，（2）定义TR减少程度，（3）评估RV功能，以及（4）排除并发症至关重要。在禁食、插管的仰卧状态下进行TEE评估喷射的严重程度，然后在清醒、非禁食状态下重复TTE评估，以最终确定TR的减少。术后立即进行的 TTE 检查应记录设备位置和瓣膜附着情况，评估残余TR的严重程度，记录平均 TV 压力梯度，评估 RV 大小和功能，并排除任何后期手术并发症的发生（即心包积液）。与术前评估类似，在可能的情况下，应尝试多参数和多窗口多普勒量化，以量化TR的严重程度。应该注意的是，由于有多个残余反流，使用PISA方法进行量化可能对三尖瓣术后的个体来说更为困难。对于有多个或分散的反流的患者，可能需要采用半定量的方法。在这种情况下，三维彩色多普勒VCA的测量可能是有用的。如果采用前外侧夹层的方法，主要的残余射流可能适合通过PISA方法进行量化。最终，手术的即时成功被定义为：（1）夹子植入，瓣膜没有脱落或移位；（2）TR严重程度减少≥1级，没有人为的三尖瓣狭窄（TV平均压力梯度<3mmHg）。
现在已经证明了术前筛查时，台上的TR减少≥1级的预后作用。在一项对771名接受TV TEER的患者进行的荟萃分析中，72%的患者的TR降低了1级或更多，这与纽约心脏协会（NYHA）分级（P < 0.001）和6分钟步行距离（P <0.001）的改善相关。在较小的可行性研究中，TR降低到中度或轻度与生活质量指标的最大改善有关，尽管也有报告称TR从基线降低1级或更多也能获益。
30d and 1 Year随访
长期(30天和1年)TTE随访对于确定(1)技术上的成功，(2)修复的持久性，(3)任何可能发生的右心正向重塑是至关重要的。与术后即刻TTE不同，3个月的评估对于确认(1)技术成功(即TR从基线至少持续降低1级)或失败并且观察任何(2)有益的RV/RA重塑以及(3)PASP的测量至关重要。再次强调，除了详细比较RV/RA的大小、容积、功能和PASP外，建议采用多参数和多窗口多普勒定量来量化TR严重程度。
根据二尖瓣经验，需要1年的TTE来评估(1)修复持久性，(2)晚期TR复发，(3)进一步的正向逆转RV或RA重塑。修复耐久性现已被证明与良好的临床结果相关。在TriValve注册的1年，观察到TR严重程度(72%的患者为TR≤2+)和NYHA级(69%的患者为≤II级)有显著和持久的改善。全因死亡率为20%，心力衰竭死亡率/计划外住院合并率为35%。类似在经导管缘-缘修复术减少三尖瓣反流的研究中(TRILUMINA TE;NCT0322757)， 87%的患者在1年内TR至少有1级下降(5%的患者没有TR，而分别有31%和28%的患者有轻度和中度TR)。临床上，这与1年的持续改善有关，80%的NYHA I/II级心力衰竭患者(22%高于基线，30天时低至84% 86)，30天至1年期间Kansas City心肌病问卷结果改善了，6分钟步行距离显著改善(30天至1年期间从295.6米提高到331.1米)。总之，这些研究强调了详细TTE随访1年的重要性。
结论
目前，严重的TR患者面临有限的治疗选择。死亡率高，再加上单独的三尖瓣修复手术效果不佳，导致人们对经导管治疗严重TR的技术越来越感兴趣。三尖瓣修复术成功的核心是对RV和TV之间复杂的解剖学和功能的相互作用的理解。用TTE和TEE对TV进行详细的形态和力学评估，对确保正确选择病人和手术成功至关重要。复杂的三维和 STE 量化技术也将在未来发挥越来越重要的预后作用。这篇综述总结了超声心动图在管理接受TV TEER的患者方面的几个关键进展，包括有关术后随访的重要信息，因为现在已经有了1年的结果数据。在快速发展的经导管介入领域，超声心动图无疑仍是未来设备发展、监测和成功的核心要素。
