让更多肿瘤诊治“有据可依”

CSCO指南的制定要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。

“我们要在循证医学证据基础上，兼顾诊疗产品的可及性，吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南。”前不久，在2019 中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会的新闻发布会上，CSCO理事长李进表示，自2016年CSCO首次发布肺癌指南以来，CSCO系列指南已成为临床医生日常工作重要的参考书籍。

据了解，此次大会上CSCO更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、肾癌、头颈部肿瘤、甲状腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤、胰腺癌指南，同时首次推出软组织肉瘤、食管癌、卵巢癌、免疫检查点抑制剂相关的毒性管理及恶性肿瘤患者营养治疗指南。

“我国幅员辽阔，地区经济和学术发展不均衡，指南的制定兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三方面，因此，CSCO指南的制定要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。”CSCO秘书长江泽飞表示。

诊疗中加入中国元素

任何一项诊疗指南的发布，不仅需要吸收国内外先进的理念、技术、药物等，更为重要的是能在临床治疗中予以应用。

在肝癌诊疗方面，原国家卫生计生委就发布过2017版《原发性肝癌诊疗规范》。“我们就是在这个基础上，参考了最新美国肝脏病学会、欧洲肝脏病学会、亚太肝脏病学会以及NCCN指南等，特别强调根据中国的国情来指导临床实践，同时根据证据级别和专家推荐级别对各种治疗进行不同推荐，充分考虑了药物的可及性和药物经济学。” CSCO副理事长秦叔逵说。

中国作为食管癌大国，每年新发病例占全世界新发病例的50%以上，并且中国的食管癌绝大部分是鳞癌，不同于国外以腺癌为主的情况。

“因此，制定符合中国特色食管癌的诊疗指南对于提高我国食管癌治疗水平、改善患者预后，具有十分重要的意义。”中国医学科学院肿瘤医院副院长王绿化表示，在本次指南提交稿件一周后，美国NCCN食管癌指南也发布了最新版，其中出现了与本指南契合一致的对于早期食管癌治疗分层的重要更新，这充分说明了本指南的先进性、时效性与实用性。

淋巴瘤诊疗指南的制定则更贴近我国临床工作的更新，将我国最新批准的新药，特别是我国自主研发、具有自主知识产权的新药纳入了指南。“这样既能为临床医生提供合理用药的依据，又能促进我国创新药物的研发。”哈尔滨血液病肿瘤研究所教授马军表示。

较NCCN指南和ESMO指南，胰腺癌诊疗指南不仅及时更新了最新的循证医学证据，还根据我国国情进行专家推荐，且加入了部分具有中国特色的内容。比如，将吉西他滨为基础的同步放化疗增添为体能状态良好患者的Ⅱ级推荐。

强调分层与个体化诊疗

各项指南在立足我国国情的基础上，还注重多学科、分层推荐的形式，以实现对肿瘤的个体化的诊疗。

针对头颈部肿瘤具有分类复杂和治疗手段争议较多的特点，本次头颈部肿瘤诊疗指南更新的过程中，专家们强调了多学科联合诊疗（MDT）的作用，聚焦于头颈部肿瘤5大好发部位，即口腔、口咽、喉、下咽和鼻咽。

“因国内治疗水平不均衡性，采用分级专家推荐的形式，既能够保证基本的治疗标准，同时也提倡根据实际情况进行更高水平的治疗介入。”复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科教授郭晔说。

谈到持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗，北京协和医院核医学科教授林岩松告诉记者，本次指南侧重于临床上比较棘手的持续/复发及转移性分化型甲状腺癌（prm-DTC），强调超声、放射、病理及外科、核医学、内分泌、放疗等多学科团队（MDT）在prmDTC的诊断及治疗中的作用及意义，并通过整合上述MDT专家意见对prmDTC多学科处置进行解读和推荐。

而近些年，诸如肾部分切除术的广泛开展、局部进展期高难度手术的开展，以及肾癌综合治疗，减瘤术、免疫治疗的快速发展，促进肾癌的治疗进入了快速发展阶段。

中国医学科学院肿瘤医院教授马建辉表示，2019版肾癌指南更加注重循证医学证据与治疗可及性，体现在肾癌治疗中更加注重细分人群的个体化治疗，如不同疾病特征的手术推荐、不同情况减瘤术的开展，特别是转移性肾癌根据不同危险分层进行相应的治疗推荐。

在肺癌指南的制定过程中，吉林省肿瘤医院院长程颖告诉《中国科学报》，指南不仅将国际已批准上市但在我国尚未获批的atezolizumab和nivolumab作为治疗推荐；还根据我国开展ALTER1202研究的良好结果将虽已上市但仍未获批SCLC适应证的安罗替尼也作为治疗推荐，为迫切需要新药治疗的小细胞肺癌（SCLC）患者提供了更多的治疗选择。

填补国内外空白

值得一提的是，本次CSCO指南大会上，一些指南还填补了国内外空白。

软组织肉瘤大约占人类所有恶性肿瘤的0.8%，我国年发病率约为2.38/10 万。虽然发病率低，但软组织肉瘤分为12大类，有50种以上亚型。国内除了几大诊治中心，很多患者在非专业诊治中心接受治疗，不规范诊治时有发生。“我们肉瘤专家委员会历时1年，经过反复讨论和修改，编写了本指南，填补了我国此方面的空白，极大地推动我国软组织肉瘤规范化诊疗的进程。”北京积水潭医院骨肿瘤科主任牛晓辉说。

在黑色素瘤诊疗方面，指南更加注重遵循NCCN指南与中国研究结果相结合的理念，将成为全球第一个按照黑色素瘤亚型（皮肤、肢端、黏膜、眼）来制定的指南。

《2019 CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》也是继ESMO、SITC、NCCN和ASCO四大国际组织发布免疫检查点抑制剂毒性管理共识/指南后发布的全球第五个指南，更是我国首部关于免疫检查点抑制剂治疗的临床管理指南，填补了我国免疫治疗缺乏中国元素的毒副反应管理指南的空白；同时也是首部针对泛瘤种编写的CSCO指南。

此外，乳腺癌的诊疗指南还增加了循环肿瘤标志物、人工智能等章节，涵盖了液体活检、二代测序、智能影像、智能病理和智能决策等领域。

“一本本‘沉甸甸’的临床肿瘤诊疗口袋书，背后承载的是CSCO委员会各位成员的汗水。我们希望越来越多的中国专家学者的研究成果体现在指南中，进而将我国的临床肿瘤事业推向更高的国际舞台。”李进说。