郎景和院士谈子宫颈癌的防治策略
子宫颈癌是发展中国家最常见的妇科恶性肿瘤。2020年11月17日，世界卫生组织发布了《加速消除子宫颈癌全球战略》，这标志着全世界194个国家首次共同承诺消除一种癌症。妇产科学家、中国工程院院士、北京协和医院妇产科名誉主任郎景和教授在子宫颈癌的防治方面开展了大量工作，指导了中国防治策略的制定。日前，北京协和医院妇产科主任医师谭先杰对郎景和院士进行了专访。
郎景和院士表示，消除子宫颈癌的三个关键措施是疫苗接种、筛查和治疗。WHO预计，如果不采取进一步行动，到2030年，每年新增子宫颈癌病例将从2018年的57万例增加到70万例，每年死亡病例将从2018年的31.1万例增加到40万例。这不仅是惊人的数字，更是鲜活的生命。因此，WHO在发布的《加速消除子宫颈癌全球战略》中指出，到2030年如果能实现下列目标，将使所有国家走上消除子宫颈癌的道路。请记住这几个数字：90%、70%和90%。
90%的女孩在15岁之前完成人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种；70%的妇女在35岁和45岁之前接受高效检测方法筛查；90%确诊子宫颈疾病的妇女得到治疗（90%癌前病变阳性妇女得到治疗，90%浸润性癌病例得到管理）。到2050年，成功实施这三项措施可以减少40%以上的新病例和500万例相关死亡。
谭先杰：就中国而言，您觉得在加速消除子宫颈癌方面还面临那些挑战？
郎景和院士：80%的子宫颈癌发生在发展中国家，而中国正是这些发展中国家中人口基数最大的国家。中国的每年新发病例约13万以上，每年有2~3万妇女死于子宫颈癌，这是中国妇科医生和肿瘤工作者的沉重任务！我国政府十分重视子宫颈癌的普查普治，20世纪90年代比70年代死亡率下降了69%，北京、上海等地的发病已达到世界最低水平。但是，我国人口众多，经济、文化、医疗卫生发展不平衡，子宫颈癌依然严重地威胁妇女的健康和生命。当前我们面临的主要问题是：第一，进入新世纪后我国子宫颈癌发病率明显上升；第二，发病年龄年轻化；第三，发病率很不平衡，西部及某些高发地区尤为严重。因此，消除子宫颈癌任重道远，未来10年我们有很多工作要做，其中至关重要的，还是预防。
谭先杰：说到子宫颈癌的预防，您认为我们需要把握哪些问题？
郎景和院士：第一还是筛查。筛查是防治之始，要确定方案，建立制度。近年，我国已有了较好的地区性筛查，不仅获得了很好的流行病学材料，也达到了早诊早治的目的。筛查的目的是识别、发现和检出子宫颈上皮内瘤变（CIN）的患者，而不是（或主要不是）识别浸润癌。后者多伴有症状，是及时诊断问题。报告表明，1/4患者从未进行过细胞学抹片检查，或者1/4患者在5年内未进行过细胞学检查，筛查的重要性显而易见。
以往子宫颈癌的筛查是子宫颈阴道细胞学抹片（Pap smear，巴氏涂片）及巴氏分级，其功不可没，但缺点是漏诊率高。薄层液基细胞学（TCT）的出现及TBS（新的诊断分类系统）的使用，极大地提高了筛查的准确性。而HPV与子宫颈癌因果关系的确定，则让HPV检测在子宫颈癌筛查中的价值越来越高。至于子宫颈的肉眼观察，包括醋酸染色肉眼检视（VIA）和碘液染色肉眼检视（VILI）用于经济不发达地区的初筛，“即查即治”的价值虽有待验证，但总比完全“空缺”要好。
中国癌症研究基金会专家组根据经济卫生发展状况及发病情况提出3种方案，即最佳方案（TCT、HPV检测）、一般方案（巴氏涂片、HPV检测）和基本方案（肉眼检查）。筛查起始年龄亦有不同，平均30岁，终止年龄为65岁，间隔1次/年，连续2次正常，延长至间隔3年。强调重点是高危人群而不是筛查次数。子宫颈癌筛查显然不只是医师行为，也是政府或社会行为，是艰巨的系统工程，行动不是“运动式”，而要有可持续性。此外，在妇科门诊就诊者的“机会性筛查”同样是明智之举。
谭先杰：子宫颈癌预防方面第二个关键环节是什么呢？
郎景和院士：是 “三阶梯”诊断及治疗规范化。子宫颈癌的发生发展有一个相对缓慢的过程，开始是宫颈上皮内瘤变（CIN），并有CIN1、CIN2、CIN 3的渐进性，甚至自然消退或可逆性，要经历几年，或10余年。这其中病变处于动态中，即消退（逆转）、持续（稳定）和发展（恶化）。CIN发展为浸润癌总的风险概率是15%，CIN1、CIN2和CIN3发展浸润癌的概率分别是1%、5%和22%；消退的可能性则分别是47%、43%和32%。这表明，CIN的级别越高，其消退和逆转的机会越小，明确地显示早诊早治的重要性，而“三阶梯”诊治程序是关键内容。
谭先杰：子宫颈癌预防的第三个关键环节是什么呢？
郎景和院士：是理解HPV检测在子宫颈病变防治中的地位。已经明确HPV是子宫颈癌的致癌病毒，几乎所有子宫颈癌的病理样本中均能找到HPV，从而印证了HPV是子宫颈癌的重要原因，也使子宫颈癌成为人类所有癌症病变中唯一病因明确的癌症。只有子宫颈上皮的HPV持续性感染才可能诱发肿瘤形成，因此HPV感染对于子宫颈癌的发生是必须的，但单纯的HPV感染不会都引起免疫功能健全的宿主发生癌，所以HPV引发子宫颈癌是偶然的，有条件的。在各种CIN中，HPV DNA的检出率随级别的进展而上升。因此，HPV的检测在子宫颈病变的预防和处理中越来越重要。
谭先杰：HPV疫苗的上市为消除子宫颈癌提供了强大助力，关于HPV疫苗的接种年龄和种类问题估计是医生被公众问得最多的问题，您曾说过60多岁的女性还来问您接种疫苗的事儿。
郎景和院士：关于接种年龄，WHO认为，9～45岁的适龄女性，如果有条件，都应该接种HPV疫苗。性生活开始前女性接种疫苗获益最大，最优先对象是9～14岁女孩。WHO建议纳入国家免疫规划中，推荐<15岁女孩仅需接种2针，间隔不短于6个月。次优先对象是14～25岁青年女性，其他年龄段的成年女性也可获益。男性接种可间接使女性获益。
至于具体的接种年龄，不同类型的HPV疫苗接种年龄有差异。最新公布的资料显示，目前二价疫苗希瑞适和四价疫苗佳达修的接种年龄都是9~45岁，但九价疫苗佳达修-9的接种年龄还是16~26岁。其实，要告诉公众不必过于纠结具体接种那种疫苗，因为WHO认为这几种疫苗在子宫颈癌的预防方面是等效的，适时接种疫苗得到保护更为重要。
超过45岁之后注射疫苗有没有效果，理论上有，但目前说明书上是不包括这个年龄段，可以继续接受筛查。另外，国产疫苗已经上市，还有多家疫苗在研发和做临床试验，届时HPV疫苗接种一定会纳入国家免疫计划，未来可期。
谭先杰：公众甚至一些医生都认为，有了疫苗以后，筛查的意义就不大了。如何让他们走出这一误区呢？
郎景和院士：这是一个非常重要的问题。子宫颈癌的筛查是防治之始，曾经很重要，未来依然重要。筛查是子宫颈癌的二级预防措施，接种HPV疫苗是子宫颈癌的一级防控措施，后者不能完全替代前者。况且，子宫颈癌的一级防控措施并不完美，还不能预防所有类型的高危型HPV。
我们要告诉同行，疫苗可能减小细胞学的价值、可能减小阴道镜和HPV检测的价值，但是我们仍然要做细胞学，仍然要做阴道镜，仍然要做HPV检测。我们要引导公众认识到子宫颈癌的预防是全方位的，包括预防、早期检测和筛查，治疗和减轻痛苦，HPV疫苗只是战略的一部分。即使可以获得疫苗，早期发现仍是关键，仍然要进行子宫颈癌筛查。要让公众明白每个人都是自己健康的责任人，帮助他们从“要我检查”转变到“我要检查”。
谭先杰：新型冠状病毒（新冠）疫情的出现及防控常态化对子宫颈癌的防治有什么影响？
郎景和院士：应该说具有两面性。HPV和新冠一样，也可以在人与人之间进行传播，虽然两者的传播途径不同。HPV主要是通过性接触传播，新冠疫情的发生，从一定程度提醒了病毒在人类社会的重要性，也提醒人们更加关注健康问题，包括子宫颈癌。针对新冠疫情的防控措施，包括减少人员流动和保持社交距离等，从一定程度减少了HPV的传播，进而可能会降低未来一段时间子宫颈癌的发生率。
