【百年协和讲堂】急性心梗发作及时就诊，自判很重要

心梗的症状与心肌梗死面积的大小、部位、侧支循环情况密切相关。急性心梗诊治最为关键的步骤，在于及时就诊，尽早进行血运重建。决定能否及时就诊，在于公众能否识别出心梗的症状，症状越多，心梗的可能性就越大。虽然自判不一定专业准确，但是生死面前，宁可「错判三千」也不能「漏判一个」。

胸痛

胸痛是心肌梗死最典型和最常见的症状，占40%左右。典型的心绞痛表现为较为剧烈的胸骨后或心前区压榨性疼痛或紧缩感，向左肩及左臂内测或下颌部放射，持续数分钟以上，可伴出汗。有人将胸痛的感觉比作“大山压在胸口”，提示这种胸痛常伴挤压、重压或胀满感。一般胸痛范围有一个巴掌大小，但有的人可能表现为整个胸部。胸痛的发生时间无特殊规律，发作突然，夜间或日间都可发生，夜间则多发生于清晨。并不是所有心梗患者都会出现胸痛，而胸痛也可能不是心脏疾病。

其他部位的疼痛

心梗不一定是胸痛，它可以放射到其他部位，产生胸部以外其他部位的疼痛。最常出现在左前臂、左侧肩胛部、上腹部和牙床，其次发生在咽喉、下颌、手指或腕部、颈项部，再次发生在左腋下疼痛、偏头痛、腮帮子疼、面部疼痛、耳部疼痛、脐周疼痛、腰痛及“遥远”的下肢痛。这些疼痛表面上与心脏风马牛不相及，实际上关系密切。异位疼痛因远离心脏而常被忽视与误诊，不论疼痛出现在哪个部位，只要是突发又比较剧烈的，都要考虑是否与心脏有关。

伴随症状

伴随症状不但能够为我们的诊断提供更多的线索和证据，也能辅助判断病情的严重程度。

全身症状：

发热，大量出汗（虚汗、冷汗）、疲劳、虚弱、前胸后背发紧等。少数患者在发病1～2天后可有发热，体温一般在37-38℃左右，很少超过39℃，持续数日。此时发热为心肌坏死物质的吸收引起。

消化道症状：

有约30%的急性心梗患者出现消化道症状，表现为疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、食欲不振、上腹部胀痛、可有烧灼感、呃逆、呕血、腹泻、黑便甚至大小便失禁等等。常被认为消化不良、急性胃肠炎，下壁心肌梗死患者更常见。

心律失常：

见于75%～95%的病人，多发生于起病后1～2天，24h内最多见，以室性心律失常尤其是室性期前收缩最多见。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。合并黑朦、意识丧失者，需考虑室速、室颤等恶性心律失常，以及有无新发的传导阻滞。合并心悸者，警惕房颤、室速等快速心律失常。

低血压、休克：

见于约20%的病人，多在起病后数小时至1周内发生。急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积＞40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压＜80mmHg，烦躁不安或意识淡漠、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、心率增快、神志迟钝甚至昏厥、尿量减少＜20ml/h。

心力衰竭、水肿：

发病率约为32%～48%，主要为急性左心衰竭，可在起病最初几小时至几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。可有体液潴留，导致肢体水肿和体重突然增加，重者出现肺水肿。表现为呼吸困难、咳嗽、咳血痰、喘鸣、发绀、烦躁、食欲不振，足部、脚踝、下肢或者腹部水肿。

呼吸道症状：

表现为咳嗽、气喘、颈部有紧缩感、喉咙不适，有的只感觉胸闷、憋气、气短。如果患者原有慢性支气管炎，易误诊为肺心病。症状发生机制为，急性心肌梗塞时，心肌收缩力下降、心排血量下降，造成肺部淤血，易并发支气管感染。

典型的心梗

心梗的典型症状有左侧心前区胸闷、胸痛，伴有心悸、气短、大汗、恶心、呕吐等表现。男性急性心梗发作时，持续前胸剧痛、大汗更为常见；女性心肌梗死患者的胸痛、大汗等症状少于男性，而恶心、呕吐、气短、乏力、其他部位疼痛及大、小便失禁更为常见。

“不疼”的心梗

多见于老年人及糖尿病患者，因为糖尿病会引起痛觉神经迟钝，当心脏缺血的时候就可能没有胸痛这样的预警。常表现为轻微的胸闷、憋气、上腹部不适、恶心、心悸、低血压、休克等，这类心梗对心肌的损伤往往更彻底。

沉默型心梗

即完全无症状的心梗，没有胸痛或其他症状，多见于糖尿病患者。此类患者至始至终无任何症状，仅心电图发现可疑心肌梗死图形，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。需要注意的是，没有症状或症状轻微的心梗同样是致命的，患者可能突发心律失常（如心室颤动）、心源性休克或猝死，不可掉以轻心。

心梗并发症

除了心衰，心梗并发症还有很多，如严重心律失常、缺血性二尖瓣返流、心室壁瘤、室间隔穿孔、急性心肌梗死性心包炎等。

专家介绍：

梁岩，中国医学科学院阜外医院急诊室及急诊病区副主任，主任医师，博士生导师。从事一线工作近30年，具有丰富的临床经验。擅长心血管病急重症，尤其是心力衰竭，心律失常，急性冠脉综合征，抗凝及抗血小板治疗等的诊疗。

参考文献：

内科学.第九版.葛均波,徐永健,王辰等.北京:人民卫生出版社,2018.1.