关节镜手术成功治疗“游泳肩”——肩峰撞击综合征

今天完成了一个“游泳肩”患者的手术治疗。让人感动的是，患者拿着广州日报登着我写的肩袖损伤的科普文章来求治，患者是游泳爱好者，1年前出现肩关节疼痛活动受限，一年多来辗转于广州多家医院求治（图一下方的就是他去过的医院），未能得到满意的结果，因而这次是通过报纸慕名而来的。

阅片后确定为“游泳肩”：肩锁关节退变，肩峰下压迫，肩袖损伤。

 

术前肩锁关节增生，可见突起的肩锁关节。

 

术中可见SLAP损伤（肱二头肌长头肌腱牵拉导致上盂唇损伤）；肩峰增生；行肩峰下成形减压，肱二头肌长头肌腱转位固定，肩袖缝合术。

什么叫“游泳肩”？

由于运动时需要频繁的举手过头动作，就容易发生这个病。除了游泳，很多运动也会造成这种损伤，比如羽毛球、篮球、排球等比较多举手过头的肩部活动。由于比较多举手过头的肩部活动，产生肩锁关节退变，肩峰增生，从而肩峰增生的骨刺向下压迫冈上肌腱、冈下肌腱等肩袖组织，引起肩袖损伤，就是肩峰撞击综合征的机制。

DeSeze和Robinson等(1947)对肩峰下的特殊构造以及大结节的运动轨迹进行了研究，提出了第二肩关节的命名（传统的肩关节是指盂肱关节）。欧美文献中又称其为肩峰下关节。肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩关节前屈、外展时，因肱骨大结节与肩峰前三分之一、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，引起一系列临床症状，称为肩峰下撞击综合症。

这个患者他的肩关节有突起，这是肩锁关节的部位。证明第一个问题是有肩锁关节炎，肩锁关节的增生。由第一个问题产生了第二个问题，由于肩锁关节的增生，引起肩峰的增生，从而导致肩峰下撞击综合征。即肩峰增生的骨刺向下压迫以冈上肌为首的肩袖组织，甚至是肱二头肌长头腱，引起肩袖损伤，或者肱二头肌长头腱炎症。

依据肩峰下关节撞击征的病理学表现，可以将其分成3期。

第1期：又称水肿出血期，可发生于任何年龄。从事手臂上举过头的劳作，如板壁的油漆及装饰工作，以及从事体操、游泳、网球及棒球投掷等运动项目而造成肩关节过度使用和发生累积性损伤是常见原因之一。此外，本期还包括一次性单纯的肩部损伤史，如躯体接触性剧烈运动或严重摔伤之后造成的冈上肌腱、肱二头肌长头腱和肩峰下滑囊的水肿与出血。此期虽因疼痛而致肌力减弱，但并无肩袖撕裂的一些典型症状，物理学检查不易发现疼痛弧征及慢性撞击试验阳性等体征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全缓解。X线检查一般无异常发现，关节造影也不能发现肩袖破裂存在。

第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。肩峰下反复撞击使滑囊纤维化，囊壁增厚，肌腱反复损伤呈慢性肌腱炎，通常是纤维化与水肿并存。增厚的滑囊与肌腱占据了肩峰下间隙，冈上肌出口相对狭窄，增加了撞击发生的机会和频率，疼痛症状发作可持续数天之久。在疼痛缓解期仍会感到肩部疲劳和不适，物理学检查比较容易发现疼痛弧征和阳性撞击试验。若有肱二头肌长头腱炎存在，Yergason征呈现阳性，肱二头肌长头腱后伸牵拉试验也可出现疼痛。肩峰下利多卡因注射试验可使疼痛得到暂时缓解。

第3期：即肌腱断裂期，主要病理变化是冈上肌腱、肱二头肌长头腱在反复损伤、退变的基础上发生肌腱的部分性或完全性断裂。肩袖出口部撞击征并发肩袖断裂的好发年龄在50岁以后，Neer报道的合并部分性肌腱断裂者的平均年龄为52岁，合并完全性断裂者的平均年龄为59岁。肌腱退变程度和修复能力与年龄因素有关。应当指出，并非所有的撞击征都会导致肩袖破裂，也不是所有的肩袖损伤皆因撞击征引起。撞击征造成的肩袖破裂，有外伤史者仅占1/2左右，其中仅少数患者有较明显或较重的外伤史，大部分病例的致伤力量实际上均小于造成肩袖完全断裂所需要的外力，说明肌腱本身退变因素的重要性。

治疗上，早期，轻度疼痛可以制动，休息，吃非甾体类消炎止痛药（如扶他林、塞来昔布等），重度的可能需要肩关节镜微创手术治疗，进行肩峰减压和肩袖修补术。有消息说孙杨准备接受手术，手术后需要休息康复两个月。

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参考文献

陆廷仁. 骨科康复学[M]. 人民卫生出版社, 2007.