免疫抑制状态下的患者，接种减毒活疫苗有哪些风险？

在皮肤科日常诊疗中，银屑病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、自身免疫性大疱病等炎症性皮肤病患者，常需要长期使用糖皮质激素、传统免疫抑制剂、生物制剂、JAK抑制剂等药物，由此形成药物诱导的免疫抑制状态。《自身免疫性炎症性皮肤病患者疫苗接种专家共识（2024）》明确指出，这类免疫抑制人群接种减毒活疫苗存在多重安全风险，是皮肤科门诊需要重点评估与宣教的内容。
首要风险为疫苗毒株全身播散，引发危及生命的疫苗源性侵袭性感染。减毒活疫苗保留有限的病原体复制能力，健康人群免疫系统可快速控制病原体增殖，仅诱发保护性免疫应答。但接受免疫抑制治疗的皮肤病患者细胞免疫受损，无法有效清除疫苗毒株，减毒病原体可在体内大量复制，由局部感染进展为全身重症感染。临床中可见使用TNF-α抑制剂、JAK抑制剂的银屑病患者接种水痘减毒活疫苗后，发生播散性水痘、肺炎甚至中枢受累；长期大剂量激素治疗的大疱病患者接种卡介苗，可出现播散性卡介菌感染，表现为皮肤难治性溃疡、多脏器受累，严重可致死。Zbigniew Żuber等2024年发表于PMC（PMC10820194）的专家综述提出，炎症性皮肤病患者使用生物制剂、JAK抑制剂期间，接种减毒活疫苗后疫苗病毒播散风险显著升高，也是指南将减毒活疫苗列为该人群禁忌的核心原因。
第二大风险是诱发原有自身免疫性皮肤病复发、急性加重。这是皮肤科临床尤为关注的问题。减毒活疫苗作为强外源性抗原，会打破药物维持的免疫稳态，通过分子模拟机制触发自身抗原交叉反应，激活体内炎症通路。稳定期银屑病患者接种减毒活疫苗后，可出现皮损大面积爆发，甚至进展为红皮病；系统性红斑狼疮、皮肌炎患者可新发皮疹、肌炎活动，累及肺、肾脏等内脏；大疱病患者会出现新发水疱、创面扩大。免疫抑制药物叠加疫苗带来的免疫刺激，形成感染与自身炎症激活的双重打击，显著提升住院风险。
第三，疫苗免疫应答不足，接种几乎无法获得有效保护。免疫抑制药物会抑制淋巴细胞活化增殖、抗体合成。即便没有发生严重不良反应，机体也很难产生足量保护性抗体与免疫记忆，达不到预防感染的目的。有研究证实，使用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗的自身免疫病患者，疫苗接种后的血清抗体阳转率远低于健康人群，患者承担安全风险，却无法获得免疫防护。
第四，存在疫苗毒株向密切接触人群传播的潜在风险。水痘减毒活疫苗、鼻喷流感减毒活疫苗接种后，人体会短暂排出疫苗毒株。免疫抑制的皮肤病患者一旦接种，有可能将疫苗株传染给家中其他免疫低下者，造成继发性疫苗源性感染。
作为一名皮肤科临床专业医生有以下几点建议首先规范术前评估：《自身免疫性炎症性皮肤病患者疫苗接种专家共识（2024）》提出，正在使用免疫抑制药物的皮肤病患者，原则上禁止接种减毒活疫苗，优先选用灭活疫苗。计划启动生物制剂、JAK抑制剂治疗的患者，建议提前2~4周完成减毒活疫苗接种；使用利妥昔单抗者，需停药至少6个月再评估接种。第二免疫功能分层评估：轻度免疫抑制患者，需联合感染科、预防保健科，检测淋巴细胞亚群、免疫球蛋白，严格权衡利弊；重度免疫抑制患者直接禁用减毒活疫苗。第三加强门诊宣教：接诊时告知患者，接种疫苗前务必主动说明皮肤病病史与用药方案，切勿自行接种水痘、麻疹、鼻喷流感等减毒活疫苗。最后做好不良事件预案：一旦不慎接种减毒活疫苗，需密切监测发热、新发皮疹水疱、咳嗽等症状，若出现播散感染或皮肤病活动，及时开展抗感染治疗，同步监测皮肤病活动指标。