高莹教授专访：开展糖尿病共同照护模式，综合管理助力糖尿病优质达标

由北京健康促进会主办、《中华糖尿病杂志》提供学术支持的“糖尿病高质量管理能力提升项目”，旨在增强临床医生对糖尿病高质量管理理念的认识，探索并建立高质量管理能力模型，切实推动内分泌学科的发展，提高糖尿病高质量管理服务水平，造福患者。为了推动糖尿病的高质量管理，《中华糖尿病杂志》编辑部主任张晓冬编审代表项目组对北京大学第一医院内分泌科高莹教授进行了专访，双方就科室学科建设、糖尿病高质量管理、糖尿病共同照护模式、临床和科研、基层糖尿病防治工作等相关内容进行了交流。

张晓冬编审：北京大学第一医院内分泌科在糖尿病管理方面积累了丰富的经验，可否请您介绍一下科室的糖尿病亚专科建设取得了哪些成果？

高莹教授：北大医院创建于1915年，1983年正式成立了内分泌科和组建了内分泌实验室，医院对于内分泌科建设的目标和策略是“保增量、提质量、调结构”。国家一直非常重视糖尿病的防治工作，多次下发重要政策性文件，要求提高糖尿病的知晓率、诊断率、治疗率、控制率。随着糖尿病治疗理念的变迁，管理好糖尿病，不能仅仅只关注血糖，更应兼顾改善患者的心肾结局，提高患者的生活质量。我们科室从郭晓蕙教授到张俊清教授，一直致力于糖尿病共同照护模式的应用，强调赋能患者，让患者主动参与到糖尿病的管理中，充分发挥糖尿病自我管理的“五驾马车”的作用。通过糖尿病共同照护的模式，我们管理的糖尿病患者的血糖达标率从35%上升到65%，血压、血糖和血脂的共同达标率已达16%。另外，我们科室还创建了互联网+糖尿病共同照护门诊，利用数字化手段，实现糖尿病从院内到院外的智慧化全程管理。另外，内分泌科其他常见疾病，例如甲状腺疾病的管理理念和糖尿病的管理也有相通之处，在甲状腺疾病管理中也可以借鉴糖尿病的共同照护模式；两种疾病之间也有很多密切的联系，如1型糖尿病患者自身免疫性甲状腺疾病的发病率就很高，需要进一步探索其中的因素；我们也非常关注妊娠人群，不论是妊娠期甲状腺疾病还是妊娠期糖尿病，都会对母婴结局带来更多的不良影响，都需要尽早干预。

张晓冬编审：您提到科室的目标是“保增量、提质量、调结构”，具体含义是什么，是如何开展的？

高莹教授：这也是北京大学第一医院的整体发展目标。在内分泌科，我们围绕如何针对糖尿病和疑难罕见危重病进行差异化发展、如何发挥学科优势等问题进行充分讨论。一方面，不仅仅要发挥我们常见病诊疗水平的优势，还要推广我们规范化的诊疗模式；另一方面，在疑难罕见危重病方面，我们要推广自己团队的诊疗经验，希望通过建设医联体的模式，帮助基层提高诊疗水平。我们的亚专业齐全，但还需要找亮点、树特色，发挥综合医院的优势，进行多学科融合交叉发展，精细化管理科室发展。

张晓冬编审：您科室建立的糖尿病共同照护模式取得了很好的效果，可否请您分享一下其核心理念和经验？

高莹教授：糖尿病共同照护模式具有悠久的历史，传统管理模式是以医生为核心对患者进行管理，且主要局限于院内，糖尿病患者无法接受到全面、持续性管理。共同照护模式强调糖尿病管理中的多学科团队合作，以患者为中心，赋能患者，充分发挥患者的主动性，结合患者实际情况实施个性化照护，确保患者掌握糖尿病相关健康教育知识，提高自我管理能力，帮助他们平稳控制血糖、维持各项代谢指标达标，降低各类并发症发生的风险，改善整体健康水平。

目前我们管理的糖尿病患者，除了内分泌科患者外，还包括体检人群和就诊于其他科室的患者，例如心脏、肾脏受累患者需要控制好血糖，还有分布于其他手术科室的患者，围术期血糖的控制对手术并发症、平均住院日、预后具有重要作用。因此，内分泌科医生应该主动走出去，建立以内分泌科为中心的全院科学化、信息化的血糖管理模式，打破各科室之间的血糖数据信息孤岛，通过多学科血糖规范化管理为患者的健康保驾护航。

张晓冬编审：近年来，糖尿病的治疗理念不断更新，已经从“血糖控制”转向以“改善心血管和死亡结局”为中心，您的团队在临床工作中是如何实践？

高莹教授：糖尿病的管理最早只关注血糖，甚至认为血糖控制的越低越好。随着研究不断深入，如今的糖尿病管理指南中强调对高血压、血脂异常、高血糖、超重等危险因素进行综合管理，治疗策略也转变为以改善心血管事件和死亡结局为目标兼顾控制血糖。认识到这个转变后，我们的管理模式也发生改变，不仅要管理好患者的血糖，还重视对并发症的评估，强调关注糖尿病患者心肾结局以及做到早筛早防早治。此外，我们还开展了多学科合作模式，共同管理糖尿病患者，致力于改善患者心肾结局。

张晓冬编审：您认为糖尿病高质量管理包含哪些内容？新型降糖药物和新技术如何助力高质量管理糖尿病？

高莹教授：高质量管理的最终目的是满足患者的需求，需要体现在血糖达标率、血压血糖血脂同时达标率、诊疗便捷性等方面。不仅要关注糖尿病患者的心肾结局，还需要关注诊疗模式，包括数字疗法等新技术的应用。此外，新型降糖药物以及无创或可穿戴设备的应用可提高糖尿病患者的综合控制率以及减少心肾结局。新型降糖药物的不断涌现，满足了部分患者的临床需求。在选择药物的时候，医生除了要关注患者的血糖，还需要更加关注药物是否能改善糖尿病患者的心肾结局。

张晓冬编审：2024年7月，国家卫生健康委等14个部门联合制定了《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，提出了行动目标。在糖尿病管理方面，您的团队未来会开展哪些工作？

高莹教授：国家一直高度重视糖尿病的防治工作，此次发文，对未来几年糖尿病的防治提出了总体目标。强调基层是糖尿病管理的重点，牵头医院与基层医疗卫生机构建立上下联动、分级诊疗的管理机制。对于病情控制稳定的糖尿病患者，由基层医疗卫生机构提供糖尿病基本医疗和健康管理服务；对于控制不稳定或不适合在基层诊治的以及基层不具备开展糖尿病慢性并发症筛查条件的患者，转诊到上级医疗机构明确诊断并进行治疗。另外，我们医院也是最早开展中医、中西医结合业务的综合医院，糖尿病的防治中中医药可以充分发挥“治未病”作用，强化中医药预防及早期干预糖尿病。

张晓冬编审：临床医生如何平衡临床工作和科研工作？

高莹教授：人才是医疗发展最核心的要素，只有在教学科研方面持续发力，医教研协同发展，医疗才有后劲。临床医生要在临床中发现问题，凝练成科学问题，通过基础研究或临床研究解决问题。通过基础研究，发现新的生物标记物，为疾病的诊断、治疗、判断预后提出新的思路。我们医院以及科室对临床医生的定位不仅仅是“医匠”，更是希望能够针对我们诊疗过程的疑难问题，进行研究，提供更多的循证证据。

张晓冬编审：北大医院在帮助基层医生提高医疗水平上做了很多贡献，积累了丰富的经验，基层医生如何更好的做好糖尿病等疾病的管理？

高莹教授：在对口支援西藏的过程中，我们积累了一定的经验，帮助当地医生开辟了新的诊疗方向，推动了新技术的应用，例如开展了细针穿刺病理活检技术来诊断甲状腺疾病，对于提高当地医生的诊疗水平有一定的帮助。遇到内分泌科罕见疾病、疑难杂症，我们的思路是“输血转造血”，通过日常的门诊、查房工作详细讲解诊疗思路，提高当地医务人员对内分泌疾病的诊治水平。