免疫治疗可能导致哪些不良反应?什么情况下需停药?
免疫治疗前完善相关检查，以及免疫治疗后的定期监测，对于发现免疫 治疗的相关副反应非常重要。当诊断和分级明确后，需要糖皮质激素治疗的患者要及时给予治疗，足量应用，并监测患者的指标和症状变化，缓慢减量，防止反弹。
免疫检查点抑制剂(ICIs)可以阻断免疫抑制，恢复免疫细胞 对肿瘤细胞的杀伤功能，以达到抗肿瘤的目的。免疫治疗的出现，极大地改善了恶性肿瘤患者的生存及预后。 但 ICIs 在杀伤肿瘤细胞的同时，也可能会使免疫系统过度激 活，导致免疫耐受失衡，从而损伤正常的组织器官，导致免疫相关不良反应(irAEs)的发生[1]。
与化疗及靶向治疗相关不良反应有所不同，几乎所有器官都可能因 irAEs 而受累。irAEs 可依其严重程度从轻到重分为 5 级:1 级为轻度，2 级为中度，3-4 级为重度，5 级为致死性 不良反应。在免疫治疗的患者中，约 79%-82%的人会发生不同级别的 irAEs，可能发生在开始治疗的数天内，也可能发生在治疗结 束后的3个月甚至 1 年后[2,3]。
皮肤毒性反应[3-6]
皮肤毒性是最常见的 irAEs，一般出现的比较早，大多发生在治疗的 5-6 周左右，常表现为皮疹、瘙痒、白癜风等症状。
处理策略
如果症状较轻，可以遵医嘱局部或口服糖皮质激素，也可使用抗组胺药等缓解瘙痒症状。
如果症状较为严重，可能需要口服或静脉给予糖皮质激素治 疗，必要时需暂时或永久停用免疫治疗。
不过大多数的皮肤不良反应经积极治疗后即可痊愈，基本不影响 ICIs 的继续使用。日常生活中要做好皮肤的护理工作，比如: 做好防晒工作，外出时最好打遮阳伞或戴遮阳帽，避免将皮肤直接暴露在阳光下;用含尿素或甘油等的保湿制剂来保持皮肤湿润，注意涂抹时 应沿毛发生长的方向涂抹，降低毛囊炎发生率;避免皮肤摩擦和皮肤破损; 洗澡时用温水;不要抓挠皮肤，勤剪指甲，避免抓破皮肤引起继发感染; 穿着棉质衣裤，减少对皮肤的刺激等。饮食方面不要吃辛辣刺激的食物，多吃清淡易消化的食物。
胃肠道毒性反应[3,5-8]
免疫治疗开始的 6-8 周左右，患者可能会出现恶心呕吐、腹 胀、腹泻、肠炎等胃肠道不良反应，其中以腹泻最为常见，其次是肠炎。大多数发生胃肠道不良反应的患者在经过积极治 疗后症状可以得到缓解。
处理策略
胃肠道不良反应需根据其严重程度和持续时间来分层治疗，比如:1 级肠炎或腹泻主要是对症治疗，比如遵医嘱服用洛哌丁胺、饮食方面不要吃高纤维和高脂的食物等，一般无需停用 ICIs;对于治疗无效的 1 级和 2 级及以上的腹泻或肠炎患者，糖皮质激素是首选的治疗药物，必要时可能需要停用 ICIs。
在 ICIs 治疗期间，如果发生腹泻等胃肠道症状，要及时告知 医生，并详细告诉医生腹泻次数、粪便性状、是否伴有腹痛 等症状等信息。饮食方面应遵循少食多餐的原则，选择吃一些低纤维的食物，不要吃辛辣、油腻、高盐、油炸、生冷以及易产气、易导致腹泻的食物，不要喝咖啡或喝酒，少喝牛奶和奶制品。
此外要注意肛周皮肤的护理，如果肛周皮肤发生红肿，可以 遵医嘱局部涂抹凡士林等。同时也要注意休息，减轻肠蠕动 和肠痉挛，并加强日常防护，防止跌倒等意外的发生。
肝毒性反应[3,5-8]
免疫治疗后的 6-14 周左右，患者可能会出现肝毒性反应，即 免疫性肝炎。在 ICIs 治疗的患者中，免疫性肝炎的发生率约 为 2%-10%。免疫性肝炎一般并不会导致特殊的临床表现，患者可能会出 现发热、疲乏、食欲下降、皮肤巩膜黄染、茶色尿等，通过辅 助检查可发现患者的丙氨酸氨基转移酶(ALT)和(或)天门 冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，伴或不伴胆红素升高。大多数患者在积极治疗、停用 ICIs 后，情况可逐渐缓解。
处理策略
对于转氨酶或总胆红素水平轻度(1 级)升高的患者，如果没 有相关的临床症状，可继续免疫治疗，但需定期监测肝功能直至恢复正常。如果病情恶化或出现发热、乏力等症状，则需要重新进行分 级和治疗。
对于出现严重肝毒性反应的患者，需进行激素治疗，必要时需停用 ICIs。饮食方面尽量吃高蛋白、清淡的食物，注意休息。定期复查 肝功，避免使用其他可能导致肝损伤的药物，可遵医嘱合理应用护肝药物。
呼吸道毒性反应
免疫相关性肺炎的发病率并不算很高，目前临床所知的免疫 相关性肺炎发病率为 2%-5%。但免疫相关性肺炎的致死率 相对较高，可以达到 12.8%-22.7%。免疫相关性肺炎可能出现在免疫治疗的任何阶段，包括治疗 结束以后。
所以如果在 ICIs 治疗期间， 或者既往接受过 ICIs 治疗，出现了新发或加重的呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热、缺氧等症状，应警惕是发生了免疫相关性肺炎。和主治医生及时沟通，给予积极治疗。
内分泌毒性反应反应[3,5,8-10]
内分泌毒性反应包括甲状腺功能障碍、垂体炎、1 型糖尿病、 肾上腺功能不全等，其发生率约为 5%-10%，通常发生在 ICIs 治疗 6 个月内，但发生损伤的时间可能更早。内分泌毒性反应一般不需要停用免疫治疗，或短期内分泌症状改善后可继续免疫治疗。但内分泌毒性可能造成不可逆的后果，患者后续可能需要接受长期的内分泌替代治疗。
处理策略
ICIs 治疗期间出现异常症状及时告知医生，进行针对性治疗:
当出现无法解释的心悸、出汗、进食和排便次数增多、体重减轻，警惕是甲状腺功能亢进；
当出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘 时，警惕是甲状腺功能减退;
当出现无法解释的持续头痛、视觉改变时，警惕是垂体炎;
当出现多尿、烦渴、体重下降、恶心、呕吐时，警惕1型糖尿病。
甲状腺损伤是免疫治疗最常见的内分泌毒性不良反应，发生率约为 6%-20%，通常发生在用药后的几周至几个月。多数患者没有症状或症状较轻。 ICIs 治疗前应遵医嘱常规监测甲状腺功能，治疗开始后也应定期监测甲状腺功能变化，出现异常症状及时告知医生。对于无症状的甲状腺功能异常的患者，一般无需特殊治疗。 对于有症状者，需根据具体症状、症状程度、甲状腺功能异常的类型进行相应治疗，并根据 irAEs 的等级来评估是否需 要暂停或终止 ICIs 治疗。
除上述不良反应外，免疫治疗还可能导致骨骼肌肉毒性反应、 神经系统毒性反应、心脏毒性反应、眼毒性反应、肾毒性反应等不良反应的发生。除内分泌相关 irAEs 外，大部分的 irAEs 都是可逆的，而且只要及时进行合理治疗，就能够有效地控制进展，极大地改 善患者的生活质量[1]。
所以癌友们虽然应警惕不良反应的发生，积极的去应对，但也无需因担心不良反应而拒绝接受免疫治疗。
