曾天舒：多学科联合，打造糖尿病“共享门诊”新模式

由北京健康促进会主办、《中华糖尿病杂志》提供学术支持的“糖尿病高质量管理能力提升项目”，旨在增强临床医生对糖尿病高质量管理理念的认识，探索并建立高质量管理能力模型，切实推动内分泌学科的发展，提高糖尿病高质量管理服务水平，造福患者。近日，《中华糖尿病杂志》同中南大学湘雅二医院周智广教授就科室建设、糖尿病综合管理、基层糖尿病防治工作等相关内容进行了交流。

以下为实录：

问：可否请您简单介绍一下您医院的内分泌科在糖尿病管理方面所做的主要工作？

曾天舒教授：我们医院拥有160多年的历史，相较于其他学科内分泌科起步较晚，在20世纪80年代后期成为独立科室。随着生活方式的变迁，糖尿病已成为慢性代谢病的代表性疾病，也是内分泌代谢病领域的头号病种，其中2型糖尿病尤为显著，近40年间患病率激增，患者数量远超1型糖尿病。

从2型糖尿病管理的社会和个体层面而言，2型糖尿病的发病机制与社会发展、生活方式紧密相关，其高质量管理需全社会动员，而非仅限于医生处方。糖尿病的管理可划分为社会管理和个体管理两大层面。在社会管理层面，强调通过科普宣教提升公众对糖尿病的认知，同时，倡导健康生活方式，如调节饮食结构、规律作息、增加运动等，以减少2型糖尿病及其相关代谢病的发生。在个体层面，个人是自身健康的首要责任人。这意味着，每个人应自觉承担起维护健康的责任，将健康置于首位，因此，培养并坚持良好的健康习惯和行为方式，对于每个人而言，都是至关重要的，这是降低糖尿病风险的关键。

糖尿病管理理念已经发生了转变，落实到糖尿病的高质量管理，已经从宏观转向具体实践层面。对于已确诊的糖尿病患者，当前的重点是二级预防，即采取措施减少或延缓并发症的发生。而对于糖尿病前期或高危人群，如伴有代谢相关性脂肪性肝病、胰岛素抵抗及肥胖人群，则需实施一级预防，以阻止病情进展至糖尿病。

内分泌代谢科医生肩负着糖尿病管理的重任。以潘孝仁教授20世纪80年代中期开展的大庆研究为里程碑，该研究率先证实了强化生活方式干预能有效延缓糖尿病前期的进展，树立了成功的一级预防典范。随后，李光伟教授等继续深化这一领域的研究，其长期随访结果显示，此类干预不仅延缓了糖耐量异常向糖尿病的转变，还显著减少了心血管事件的发生，凸显了对代谢性心血管疾病的积极影响。‌医生们虽无需人人开展大型研究，但应秉持这一理念，更好地服务患者，促进健康。

需要强化对糖尿病的认知。在糖尿病科普与教育领域，在特定健康纪念日，如糖尿病日、肾脏日等开展专题宣传活动，以增强公众对糖尿病及其并发症的认识。我们构建了一个系统化、结构化的教育体系‌，涵盖了从门诊到住院、从普及到深化的多个层次。糖尿病教育团队由专业的专科护士组成，为患者提供个性化的宣教服务。

近年来，我们紧跟医改步伐，自2014年起实施院内血糖管理项目，将服务范围拓展至内分泌科以外的住院患者。面对手术量大及内科重症患者病情复杂的情况，我们内分泌科通过精细的血糖管理，不仅帮助患者顺利度过难关，还确保了其他疾病例如肿瘤治疗的成功，并延长了患者生存时间。我们建立了院内血糖管理体系，护理部引领的血糖管理小组确保各病区有至少两名专业护士负责患者教育。多层次培训强化全院糖尿病管理能力。

响应国考新要求，门诊引入糖尿病强化管理模式，为高血糖非急诊患者提供高标准服务。其中，自我血糖监测至关重要。我们通过实操指导，帮助患者精准监测，促进了自我管理成效。我们创新性的推出了共享门诊模式，针对内分泌科号源紧张现状，利用患友群提前预告，每周固定共享门诊日，提供糖尿病全面检查、并发症筛查及代谢评估的一站式服务。当日特设糖尿病管理讲座，由专家解读管理要点与中国糖尿病防治指南，促进患者及家长互动学习。同时，构建多学科协作平台，强化资源共享与经验交流，提升糖尿病综合管理水平。鼓励医生合作，共研复杂病例，为患者定制全面个性化治疗方案。

问：糖尿病的管理理念从以控制血糖为中心转换为“以患者为中心”，注重改善患者的心肾结局。您的团队是如何探索和实践的？

曾天舒教授：作为内分泌专科医生，我们专注于糖尿病、胰岛素抵抗及肥胖领域已近30年。从20世纪90年代初的DCCT与UKPDS研究，我们认识到强化血糖控制对减少远期并发症的有限性。近年，随着GLP-1RA等新型降糖药物显著改善糖尿病心血管及肾脏等硬终点结局循证证据的揭示，我们的治疗策略和临床实践也发生了相应改变。对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂、体重等综合因素的控制，提升患者生活质量，降低并发症的发生。我们科室也一直注重学习，年轻医生通过系统的临床与科研训练，他们也及时掌握国内外最新进展，并应用于临床实践中。我们应鼓励年轻医生从临床中发现问题，凝练科研方向，遵循研究规律，设定具有一定挑战性但可实现的目标，无论是通过临床试验还是其他研究方法，持续探索，为患者带来更好的治疗方案。

肥胖是多种慢性代谢病（如2型糖尿病、高血脂、脂肪肝等）的重要推手，也是百病之源，我们内分泌科对肥胖的研究由来已久。2000年左右奥利司减重药的上市，标志着非中枢性减重药物的突破。然而，奥利司他虽然应用安全，但减重效果有限且应用中有不便之处。随着医学进步，减重药物不断发展，从最初的奥利司他，约5%体重下降；到现今可达20%～25%体重降幅的GLP-1RA及GIP（葡萄糖依赖性促胰岛素多肽）/GLP-1双受体激动剂类药物的出现，接近代谢手术效果，为患者提供更多选择。生活方式管理仍是关键，药物辅助可达成显著代谢获益及糖尿病缓解。围绕体重管理，也发布了多部指南和共识，用于指导临床实践，但未来对肥胖的研究仍需深入，以提升肥胖相关代谢病的管理水平。

问：糖尿病的管理重点在基层，如何提升基层糖尿病管理水平？

曾天舒教授：“赋能基层”关键在于人才培养。目前，基层医疗机构硬件已较前有明显改善，但软件即专业人才仍显不足。县级以下医院多由内科或全科医生兼任糖尿病管理，他们身兼数职且资源有限。传统的模式集中宣教和短期进修虽有一定效果，但难以广泛覆盖基层医生。随着信息技术的发展，将AI、大数据等新技术应用于基层医疗互动和患者管理变得尤为重要。我们可通过数据采集和智能模型，评估并筛查基层患者的并发症风险，提升管理水平。湖北省正积极试点此类项目，与卫健委、企业及防控中心合作，探索有效模式。未来，信息技术有望进一步打破医生职业的物理空间限制，促进专科医生与基层全科医生的合作，实现慢病管理重心下移，确保大病少发，希望慢病在基层得到有效控制。

总之，实现糖尿病高质量管理，从“院内血糖管理体系”到“‌共享门诊模式”的慢性病管理体系，有助于优化医疗资源配置，有效提升了全院对糖尿病管理的认知与实践能力，也有助于患者更好地管理自己的病情。共享门诊打破了以往传统的“一对一”、“一对多”的诊疗模式，转变为“多对多”的新型诊疗模式，基于多学科协作平台、信息技术的利用，实现资源共享、经验交流，共同提升糖尿病的综合管理水平。未来，我们将为患者提供更加全面、个性化的治疗服务，充分利用新技术、新药物如GLP-1RA等为患者治疗服务并助力科室实现糖尿病高质量管理。