秦映芬：建立肥胖症一体化门诊和全院血糖管理一体化模式，助力学科发展

由北京健康促进会主办、《中华糖尿病杂志》提供学术支持的“糖尿病高质量管理能力提升项目”，旨在增强临床医生对糖尿病高质量管理理念的认识，探索并建立高质量管理能力模型，切实推动内分泌学科的发展，提高糖尿病高质量管理服务水平，造福患者。近日，《中华糖尿病杂志》同中南大学湘雅二医院周智广教授就科室建设、糖尿病综合管理、基层糖尿病防治工作等相关内容进行了交流。

以下为实录：

问：2024年6月，国家卫生健康委等16个部门联合制定了《“体重管理年”活动实施方案》，部署了“体重管理年”三年行动。您医院的减重门诊建设比较早，可否介绍下相关经验？

秦映芬教授：我们医院是广西首家三级甲等综合医院。肥胖管理具有复杂性，我们也深刻认识到单一管理方法具有很大局限性。因此，以内分泌为主导，我们联合营养科、运动康复科等科室，共同建立了减重门诊，专注于肥胖及糖尿病前期的综合管理。减重门诊运行一年多来，患者数量持续增长。通过一体化的诊治和规范化管理，我们成功帮助患者有效控制体重，减少反弹，显著改善了代谢指标。更重要的是，早期筛查和干预使部分患者实现糖尿病缓解，显著改善了高胰岛素血症及胰岛素抵抗状态。许多患者在来到我们医院减重门诊前，曾尝试过减肥训练营或医美等方法，但效果有限，减重门诊的设立，让患者能够更明确地找到就诊科室，解决了以往就医迷茫的问题，显著的治疗效果，极大提升了患者的就医满意度。未来，我们也会继续深化多学科合作，进一步推动肥胖与糖尿病管理。

减重肥胖门诊日益受到关注，部分原因在于减重药物的获批上市，能显著促进体重下降，甚至使部分患者避免减重手术。然而，单纯药物治疗并非万能的，需结合饮食与运动管理。体重管理是一项综合工程，需内分泌科牵头扮演核心角色，联合营养、康复及呼吸科等多科室协作。患者首诊需要先在内分泌科进行个体化的代谢评估。根据评估结果，医生制定个性化治疗方案，包括单纯生活方式干预或药物治疗。我们强调一体化管理的重要性，因为部分患者期望仅靠药物实现减重，而忽略饮食与运动，效果往往不佳。因此，经过通过评估患者状况，反复和患者沟通，我们逐渐帮助患者树立正确的减重观念，达到理想减重效果。我们还建立了患者交流群，鼓励患者分享经验、互相鼓励，这种心理支持对减重过程大有益处。患者间的经验分享和相互监督，促进了健康饮食和运动习惯的养成。多学科协助共同制定个性化解决方案，能确保肥胖管理的全面性和有效性。针对重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征伴缺氧患者，呼吸科专家需要提供关键支持。若患者体重指数极高，需外科干预。

另外，随着患者群体的增加，如何激励患者持续参与随访，是我们面临的一大挑战。减重效果好的患者往往依从性较高，能定期回访；而效果不佳者可能因失望而放弃随访，这加剧了随访难度。我们希望通过建立信息系统来有效管理肥胖患者和随访，提高管理效率。在运动管理方面，我们面临的主要挑战在于如何确保患者坚持与有效监督，康复师虽能提供专业指导，但难以全面监督每位患者的执行情况。为解决这一问题，我们需要探索医院、社区及社会的有机结合模式。医院可提供专业指导，而社区和社会资源则可用于增强患者的监督与陪伴。

体重管理也已经成为糖尿病患者综合管理的重要组成内容和基础。我们医院的内分泌科在研究糖尿病运动疗法的理论及实践的基础上，开展糖尿病量化运动治疗技术，为患者量身制定个性化量化运动方案，建立完整的糖尿病量化运动治疗体系。在糖尿病的医学营养治疗方面，规范糖尿病饮食教育内容，以及开展了院内外的专业指导，联合社区及社会的有机结合模式。糖尿病患者需及早进行体重评估并进行积极管理，以期实现体重管理的广泛获益。生活方式干预、药物和代谢手术是目前超重或肥胖糖尿病患者体重管理的主要手段。

问：我国的糖尿病患者人数已经超过1.4亿，您的团队对于糖尿病的管理的经验可否和我们分享一下？

秦映芬教授：我们内分泌科的住院患者中糖尿病约占50%，而门诊糖尿病患者数量庞大。轻症糖尿病患者无需住院，因此门诊管理尤为重要。为提升管理效率，我们实施了全院血糖管理，针对非内分泌科住院的糖尿病患者。通过信息中心支持，我们建立了虚拟病区，有效扩大了管理范围，无需额外人力、场地成本。经过几年的运行，取得了显著效果，全院血糖管理不仅增加了管理患者数，还优化了血糖控制，减少了手术科室的住院日和术后并发症发生率。未来我们将持续优化管理模式，实现院内院外一体化管理。

问：国家卫生健康委等14个部门联合制定了《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，提出要坚持预防为主，创新医防融合机制，以基层为重点，中西医并重等要求，我们也在探索糖尿病高质量管理能力模型，对于此目标您有哪些建议可以分享？

秦映芬教授：糖尿病患者出院后往往会出现方案执行不一致的问题，这主要源于地方医疗理念的差异和药品可及性的限制。提升基层规范化管理水平至关重要，因为三甲医院虽能制定高标准管理方案，但如何确保这些方案在基层得到持续、规范的执行是一大挑战。我们正在进行的糖尿病高质量能力提升项目，正是为了加强基层糖尿病管理的规范化。尽管过去几年我们在基层推广方面取得了一定进展，但人员变动、知识更新以及新理念的推广仍面临诸多困难。未来，我们将继续通过分级诊疗模式的深化，确保患者无论是在三甲医院还是基层医疗机构，都能接受到规范、有效的糖尿病管理。这将是一个长期而艰巨的任务，需要政府、医疗机构、医生及社会各界的共同努力。

在探讨糖尿病等慢性病管理时，政策层面的推动至关重要。政府已提出相关要求，后期还需设定明确的考核目标，以激励并监督各级医疗机构的执行。对于头部医院‌，考核目标应聚焦于其在慢性病管理方面的引领作用，包括技术创新、患者转诊效率及后续治疗效果的跟踪等。对于基层医院‌，特别是乡镇卫生院，考核则需更侧重于实际管理效果。例如，病人血糖控制率、并发症预防成效以及患者对管理的满意度等。‌当前，部分基层医院存在“治疗惰性”，导致病人长期管理不善，这亟需通过考核机制加以纠正。慢性病管理不仅是政府和医生的任务，患者自身的依从性和自我管理同样关键。应增强患者的健康意识，让他们认识到按时随访、科学管理的重要性。随着糖尿病治疗理念的变迁，我们要进行糖尿病的综合管理，对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂、体重等综合因素的控制，新型降糖药物GLP-1RA等的应用可为患者带来综合获益，提升患者生活质量，降低并发症的发生风险。