【刘健医生说心脏】阿司匹林又“塌房”了？预防也应因人而异

阿司匹林可以抑制血小板聚集，是预防心脑血管疾病的常用药物。

近年研究结果提示，阿司匹林在一级预防中的获益-风险比显著下降，其使用备受争议。

使用阿司匹林进行一级预防，不能“一刀切”，需要全面评估获益和风险，对风险较高且获益显著的患者可以考虑使用。

阿司匹林，这个百年经典药物，曾经被认为是预防心脑血管疾病的“万能药”。然而，近年的研究结果和指南更新却让它陷入争议之中，到底哪些人应该用阿司匹林来预防心脑血管疾病呢？本期，我们就来聊聊这个话题。

从“万能药”到“争议药”

阿司匹林的历史可以追溯到1899年，最初它被用作解热镇痛药。到20世纪70年代，科学家发现它能抑制血小板聚集，降低血栓形成风险，从那以后，阿司匹林就开始被广泛应用于预防心脏病、中风等疾病。

对于已经确诊心血管疾病的患者，需要采取二级预防措施来防止疾病复发或恶化。阿司匹林在这方面的地位依然稳固。每天服用75～100mg的低剂量阿司匹林可以显著降低疾病复发风险。

而对于没有心血管疾病人群，采取措施预防首次心脑血管事件，被称为“一级预防”。这也是使用阿司匹林的主要争议点。

近年心血管疾病一级预防试验显示，应用阿司匹林的获益-风险比逐渐降低，尤其是最近针对老年人的一项预防研究（ASPREE研究）的提前终止，更是让阿司匹林处于风口浪尖。这项研究针对70岁以上的健康老年人，一组服用阿司匹林，另一组服用安慰剂，原计划进行12年，但在开展4年后，发现阿司匹林组的全因死亡率比安慰剂组高出14%，其中癌症死亡率比安慰剂组高出31%，于是这项研究被提前终止[1]。

基于负面的研究结果，一些专家提出阿司匹林应该完全退出心血管疾病一级预防领域；另外一些专家则持谨慎意见，认为一项研究结果并不足以否定阿司匹林在一级预防的作用。他们指出，研究被提前终止，可能会遗漏阿司匹林的长期潜在益处；而且不同于以往采用心血管事件作为终点，以全因死亡为主要终点的研究设计，也可能弱化了阿司匹林对心血管疾病的保护作用[1]。

国情不同，风险不同

其实，阿司匹林在心血管疾病一级预防方面一直是个热门话题。

阿司匹林在一级预防中的获益-风险比显著降低，主要有两个原因：第一，欧美国家的预防做得比以往更好，比如他汀类药物用得更多，吸烟人数减少，血压和血脂也控制得更好了，这些都让阿司匹林的“用武之地”变小了。第二，很多新研究的对象都是低风险人群，这些人发生心血管事件的概率本来就低，再加上试验中很多人没按要求服药，也会影响阿司匹林的预防效果[2]。

不过，我国心血管疾病情况与欧美不太一样。我国居民的吸烟率还是很高，肥胖、高血压、血脂异常和糖尿病患者也在不断增加，而他汀类药物的使用率却很低。换句话说，我们的心血管疾病风险因素控制得还不够好，心血管疾病的患病率还在上升。所以，对于心血管疾病风险较高的我国居民，阿司匹林仍然是一个重要的选择[2,3]。

一级预防，因人而异

那么，在我国，哪些人适合使用阿司匹林进行一级预防呢？

具体来说，阿司匹林适合40～70岁，未来10年内心血管疾病风险较高（风险≥10%）的人。在经过积极治疗后，仍有3个以上主要危险因素（如高血压、血脂异常、糖尿病等）难以控制，可以考虑每天服用75～100mg的小剂量阿司匹林，以降低心肌梗死或卒中风险[4]。

而对于年龄小于40岁或大于70岁，以及出血风险较高的人，则不适合服用阿司匹林，比如70岁以上人群应该询问是否有胃溃疡等病史，以评估胃肠道出血风险。

在决定使用前，医生必须全面评估获益与出血风险，患者也需要充分了解用药的获益和风险，必要时采取措施保护胃肠道，确保用药安全，同时，患者需要知道，使用阿司匹林不等于做好了一级预防，还应该控制三高，以及戒烟、调整饮食和加强运动等健康生活方式。

归根结底，使用阿司匹林进行一级预防，不应该“一刀切”，需要因人而异，因个体化的获益和风险而异。