李延兵：胰岛素强化治疗逆转糖尿病，新型降糖药物助力综合管理

由北京健康促进会主办、《中华糖尿病杂志》提供学术支持的“糖尿病高质量管理能力提升项目”，旨在增强临床医生对糖尿病高质量管理理念的认识，探索并建立高质量管理能力模型，切实推动内分泌学科的发展，提高糖尿病高质量管理服务水平，造福患者。近日，《中华糖尿病杂志》同中山大学附属第一医院李延兵教授就科室学科建设、糖尿病高质量管理、助力基层等相关内容进行了交流。

以下为实录：

问：可否请您介绍一下您医院中山大学附属第一医院内分泌科的学科建设状况，以及对学科发展有哪些设想？

李延兵教授：我们医院的内分泌科由全国著名内分泌学专家、时任中山医学院副院长的周寿恺教授创建于1957年，是当时全国为数不多的几个内分泌科之一。早在20世纪80年代中期，就拥有华南地区最大的内分泌病区，同时建立了设备完善、检验项目齐全的内分泌实验室。在内分泌科老前辈黄葆筠、余斌杰教授及历届科主任梁奕铨、胡国亮、翁建平教授的领导下，内分泌科发展迅猛，是国内最早的硕士及博士研究生培养单位，1997年成为国家第一批内分泌专业临床药理基地，2003年获批广东省重点学科，2007年成为国家重点学科。科室设立了多个亚专业，在糖尿病、甲状腺疾病、垂体-肾上腺疾病及肥胖症等的临床和实验室检查及治疗方面均处于国内先进水平。科室也建立了国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），对患者实行全过程的标准化管理。内分泌学科的综合影响力居于华南第一。

在糖尿病亚专科建设方面，主要围绕胰岛素强化治疗和妊娠期糖尿病两大方向。通过短期胰岛素强化治疗，解除高糖毒性，改善胰岛素功能和降低胰岛素抵抗，以促进血糖长期稳定达标。研究表明，短期胰岛素强化治疗，通过胰岛素输注和精细的剂量调整，可显著改善患者的胰岛β细胞功能。有50%～60%的患者治疗后能获得1年以上的缓解期。糖尿病缓解的重要意义在于早期逆转病情才可能最大程度地减少高血糖暴露时间，进而减少与之相关的远期慢性并发症风险。短期胰岛素强化治疗未能诱导临床缓解的患者可采用“先强化、后简化”的治疗模式。是我们医院最早提出的“先强化、后简化”的治疗观点，发现新诊断的糖尿病患者，如果糖化血红蛋白在9%以上，直接先启用胰岛素治疗，一个疗程持续2～3周，先把血糖严格控制好，帮助胰岛功能恢复，有一半以上的患者在未来1～2年内可能仅依靠生活方式干预就可以了；另外部分还需要用药的患者进行个体化治疗，考虑患者年龄、病程、胰岛功能残留程度、血糖水平和并发症等，选择适宜的简化治疗方案。对于超重/肥胖合并糖尿病的患者需降糖、减重双管齐下。众多心血管结局试验（CVOT）证实了新型降糖药物具有明确心血管获益，如GLP-1RA，为合并CVD或心血管高危因素的T2DM患者提供了新的治疗选择。对糖尿病患者进行血糖、血压、血脂、体重等综合因素的控制，提升患者生活质量，降低并发症的发生。

问：对于超重/肥胖合并糖尿病的患者有哪些问题尚待解决？

李延兵教授：随着生活水平的提高和生活方式的改变，肥胖的发生率呈现上升趋势。超重、肥胖导致的2型糖尿病（T2DM）也越来越多，年轻化趋势“加速”。肥胖是T2DM及其相关代谢并发症病理生理的关键驱动因素之一，糖尿病管理的指南中也着重强调体重管理的重要性。生活方式、减重手术和药物是治疗肥胖的主要方法，T2DM合并肥胖患者采用GLP-1RA治疗可以综合获益，周制剂GLP-1RA可提高患者治疗依从性。司美格鲁肽在T2DM患者中开展的SUSTAIN系列研究发现，其具有强效降糖、降低体重、改善血压和血脂、降低心血管事件发生率的多重获益。近期，也有多种减重适应证的药物获批用于临床，在使用减重药物时，为了避免体重反弹，要坚持用药并配合生活方式干预。在体重管理中要注意特殊人群，如老年人肥胖患者常合并肌少症，在减重的过程中，要注意减重幅度不易过大，要注意饮食均衡，摄入足够蛋白质，并进行肌肉力量的训练。

问：基层是糖尿病防治的主战场，为了提升基层糖尿病高质量管理水平，您有哪些建议？

李延兵教授：大量糖尿病患者需要在基层诊治，基层医生是糖尿病防治的主力军。首先，基层医生要加强对患者的教育，让公众了解和认识糖尿病。要求对基层糖尿病患者，尤其是相关高危人群早筛查、早诊断、早干预，这对防治糖尿病并发症发生非常关键。其次，加强对基层医生的教育，提升基层医生的规范化管理水平。每个糖尿病患者的个体情况不同，这就需要我们基层医生在结合现有指南和国内外的研究进展进行治疗时，根据糖尿病患者的基础疾病、糖尿病并发症和伴发症的情况，个体化地选择合适的治疗方案。基层医疗卫生机构还应承担糖尿病的长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊。全面促进基层糖尿病管理能力的提升，惠及更多的糖尿病患者。