毕艳：综合管理模式推动糖尿病高质量管理

由北京健康促进会主办、《中华糖尿病杂志》提供学术支持的“糖尿病高质量管理能力提升项目”，旨在增强临床医生对糖尿病高质量管理理念的认识，探索并建立高质量管理能力模型，切实推动内分泌学科的发展，提高糖尿病高质量管理服务水平，造福患者。近日，《中华糖尿病杂志》同南京大学医学院附属鼓楼医院毕艳教授就糖尿病综合管理、基层糖尿病防治工作以及科研工作等相关内容进行了交流。

以下为实录：

问：可否请您介绍一下南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科，尤其是糖尿病亚专科在糖尿病管理方面做的一些工作？对于提升基层医生的糖尿病管理水平，又做了哪些努力？

毕艳教授：我们医院内分泌科是国家临床重点专科，成立了糖尿病、肥胖、垂体-肾上腺、甲状腺、骨质疏松和性腺疾病亚专科。为了推动不同亚专科的建设，我们一直非常重视内分泌代谢疾病的科学研究，以解决临床问题为导向，积极开展临床研究及推动成果转化，期望藉此攻克在亚专科诊疗工作中面临的各项挑战。

医疗高质量发展的目标以患者为中心，解决患者的健康问题，提高人民群众看病就医的获得感。对于糖尿病的高质量管理而言，一方面要做到在短期内管理好患者的各项代谢指标，另一方面要做到在长期内能够降低糖尿病患者的心血管疾病等并发症的风险。为了实现短期控制目标，要综合改善患者的代谢指标，包括血糖、血压、血脂、体重等，还要进行健康的生活方式的指导。2016年，南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科的糖尿病综合管理达标率不容乐观，门诊患者的血糖达标率只有35%左右，三高（高血压、高血脂、高血糖）的同时治疗达标率仅有5.6%。为了提升患者各种代谢指标的综合管理率，我们开设了糖尿病亚专科，综合门诊注重以患者为中心，采用线上线下相结合的方式，充分利用电子信息系统的平台，由临床医生、护士、药师、营养运动管理师、运动康复师、代谢外科等多学科专业人员对糖尿病患者进行综合管理。此外，还为患者建立终身档案，以便进行患者教育和制定个体化的随访方案。综合门诊的建设取得了显著的成效，经过了平均3年的随访，门诊血糖达标率达到并保持在70%～75%，血脂达标率超过了70%，三高的同时达标率也提升到56%左右，患者的随访依从性也显著提升。

此外，为了提高治疗效果、降低医疗费用、提高工作效率和提升医疗质量，2019年我院开始推动院内血糖管理的工作。在临床上95%的高血糖患者就诊于内分泌科外的其他科室，将患者的血糖管理从科内延伸至科外，有助于实现全病程的一体化管理目标。为此，全院成立了血糖管理小组，各科室信息互通，制订了严格规范的院内患者血糖管理流程；采用数据电子信息化系统提高了临床工作整体工作效率，不仅可以实现科内血糖管理，科外血糖管理小组仍然可以对患者进行追踪随访。

基层医疗机构作为全国医疗卫生服务体系的基础，在糖尿病防治中扮演着至关重要的角色，作为慢性病防治的主力军，基层医疗卫生机构承担着糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期管理工作。自2015年起，朱大龙教授对南京市玄武区11个社区服务中心进行了为期2年的糖尿病诊疗技术培训，对于提升基层医生的糖尿病管理水平，提高社区糖尿病患者血糖、血脂、血压代谢指标的达标率发挥了重要作用。此后，朱大龙教授又联合南京多家三甲医院，扩大培训规模，为市内128家社区服务中心提供了培训。

问：随着时代的变迁，糖尿病的管理理念也发生了很大的变化，即从“以控制血糖为目标”的治疗路径转变为“以改善心肾结局为目标”的治疗策略，对此，临床医生应该如何更好地高质量管理糖尿病？

毕艳教授：糖尿病是严重威胁我国居民健康的四大类慢性病之一，也是多种疾病的危险因素。国家非常重视糖尿病的防治工作，加强对糖尿病患者的代谢管理，对于降低并发症风险，改善生存质量至关重要。UKPDS、ACCORD、ADVANCE等研究结果均显示，强化2型糖尿病患者的血糖控制能显著降低微血管并发症风险，大血管并发症和死亡风险无显著减少。然而，多数糖尿病患者除血糖升高外，往往还同时合并高血压、高血脂、肥胖等，因此需要对这些指标进行综合控制。多维度管理好糖化血红蛋白、血压、血脂、体重等指标，减少血糖波动，还需要国家、医护人员、企业等多方共同努力，加强指南的推广应用，缩小指南与实践的差距。对患者的健康教育应该贯穿于糖尿病高质量管理的始终，让更多的糖尿病患者认识到综合管理的重要性。

虽然，我国的糖尿病综合管理工作已取得显著成果，但未来的形势依然严峻，需要解决如下问题。首先，全国各地的情况很不平衡，基层糖尿病防治任务艰巨，防治能力和健康管理的同质化水平亟待提高；第二，糖尿病患者死亡的主要原因是心脑血管疾病，仍需加强对并发症的防控工作；第三，需要利用信息化的技术，尽早识别发现高危人群，及时地进行规范化诊疗；第四，需要实现新技术的突破，如新药的研发、诊断技术的开发等；第五，贯彻“三级预防”策略，从而有效防范糖尿病的发生。

问：学科建设服务临床研究，临床研究会推动学科高质量发展。您可否分享一下您的团队在以临床问题为导向开展临床研究并推动临床成果转化方面的经验？

毕艳教授：科研是学科发展的基础，加强学科建设必须加强科研建设。临床问题的挖掘源于临床实践，与从事基础研究的学者相比，临床医师要集中精力在科研工作有很多的限制性。但是，临床医师也有自己的优势，每天面对大量的临床问题，掌握了丰富的临床资源，而临床问题正是创新的源泉。我们团队主要从事糖尿病和肥胖的治疗靶点及临床转化研究，最初选择这样一个研究方向就是从一例老年2型糖尿病合并认知障碍患者的临床诊疗实践中得到的启发，为了应对老龄化带来的挑战，我们围绕糖尿病合并认知障碍开展了一系列临床和基础研究，自主开发出了糖尿病认知障碍并发症早期风险评测软件。因此，临床医师要开展科研工作，需要把焦点聚集在临床研究上，从临床中发现问题、提出问题、解决问题。

问：对于实现糖尿病的高质量管理，您有什么寄语？

毕艳教授：实现糖尿病的高质量管理，需要国家、医疗机构、企业、患者等多方共同努力，需要包括内分泌科医生、营养师、护士、药师等不同专业背景的医务人员协作，多维度管理好血糖、血压、血脂、体重等，实现糖尿病控制的短期和长期目标。此外，现代信息智能技术的应用也有望助力科室实现糖尿病高质量管理。