【刘健医生说心脏】“坏胆固醇”越低就越好吗？

研究发现，低密度脂蛋白胆固醇水平，与心脑血管疾病风险之间存在“脂质悖论”现象。

最近我国大规模研究提示，对于急性心肌梗死患者，“脂质悖论”现象仅存在于高炎症风险患者。

在给心血管疾病患者制定降脂目标时，既要考虑心血管疾病风险情况，还要评估炎症反应情况。

我们上周说到“好胆固醇”水平太高可能会变“坏”，这周来说说“坏胆固醇”。低密度脂蛋白胆固醇，俗称为“坏胆固醇”，名字被冠上“坏”字是因为它是形成动脉粥样硬化斑块的“原料”，血液中“坏胆固醇”水平越高，就越容易形成动脉粥样硬化，进而增加心肌梗死、脑梗死等疾病风险。

脂质悖论

因此，指南建议，对于已经发生心脑血管疾病的人群，无论“坏胆固醇”水平如何，都应该尽早启动强化降脂治疗，目标就是降低“坏胆固醇”水平。在指南的指导和临床研究结果的推动下，“坏胆固醇”越低越好的观念深入人心。

不过，也有荟萃分析表明，对“坏胆固醇”低于2.6mmol/L的患者继续强化降脂治疗，不但无益反而有害[1]。一项纳入超过11万急性心肌梗死患者的研究观察到，中低水平的“坏胆固醇”却与较高的住院死亡率相关[2]。

这种矛盾的现象被称为“脂质悖论”。

而且，相关研究也发现，“脂质悖论”常常出现在一些炎症性疾病中，比如常处于慢性炎症状态的血液透析患者，炎症水平较高的类风湿关节炎患者等。

脂质悖论与炎症反应

在急性心肌梗死患者中，有的炎症反应较高，而有的炎症反应较低，这种情况对“脂质悖论”有什么影响呢？最近我国一项前瞻性大规模研究给出了提示。

研究纳入了超过5千名急性心肌梗死患者，按照“坏胆固醇”水平从高到低分为四组。以高敏C反应蛋白＞3mg/L定义为高炎症风险，反之，为低炎症风险，观察2年全因死亡率和心血管事件死亡率。

结果出乎意料，“坏胆固醇”水平最低的一组，全因死亡率和心脏事件死亡率反而最高，分别高达7.3%和5.8%。进一步研究发现，在低炎症风险患者中，与“坏胆固醇”水平最低的一组相比，“坏胆固醇”水平最高的一组全因死亡和心原性死亡风险均最高。相反，在高炎症风险患者中，“坏胆固醇”水平最低的一组死亡风险最高[3]。但造成这个现象的具体机制还有待进一步研究。

可见，在急性心梗患者中，上述“脂质悖论”现象仅存在于高炎症风险患者中，对于低炎症风险人群来说，“坏胆固醇”仍然是“越低越好”。这提示我们，为急性心肌梗死以及其他心血管疾病患者制定“坏胆固醇”目标时，不但要考虑心血管疾病风险情况，还应该评估身体炎症反应情况。

在高炎症状态下，由于存在“脂质悖论”现象，单纯追求“坏胆固醇”的过低水平可能会带来风险，可以适当放宽目标，比如定在2.0～2.6mmol/L左右。

而对于低炎症状态人群，比如还未发生冠心病的人群，年轻时把“坏胆固醇”控制得更低，则晚年时发生冠心病的风险就更低。世界心脏病领域权威专家尤金·布劳恩沃尔德（Eugene Braunwald）教授就曾指出，若想活到一百岁并且避免冠心病发作，关键在于严格控制“坏胆固醇”水平（比如降至1.8mmol/L甚至1.55mmol/L）[4]。