类风湿的检查

类风湿的检查

辅助检查

（一）血常规 活动期 RA 患者常见慢性病贫血、血小板计数增多，以及红细胞沉降率（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）等急性 期反应物升高。 

（二）自身抗体 临床上普遍使用且对 RA 诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体。Meta 分析显示，对 RA 诊断，RF 的敏感度为 69%，特异度为 85%；抗 CCP 抗体的敏感度为 50%~80%，但特异 度>90%。高滴度抗 CCP 抗体或 RF 阳性的 RA 患者更易发生骨破坏，合并心血管疾病、肺间质病变等关节外 表现，是 RA 预后不良因素。另外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突变型瓜氨酸波形蛋白 （MCV）抗体、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶（GPI）抗体对诊断 RA 亦有一定价 值。

（ 三）影像学检查 1. X 线：是检测 RA 患者关节骨破坏最经典的影像学方法，但发现早期骨破坏的敏感性差，亦不能显示滑膜炎、 骨髓水肿等炎性病变，因此对 RA 的早期诊断和短期疗效判定有非常大的局限性，目前主要用于随访中，以判 定患者骨结构改变的进展情况。X 线上 RA 的改变可分为 4 期：Ⅰ期见骨质疏松，无骨破坏；Ⅱ期见骨质疏松， 可有轻度软骨下骨质破坏，无关节畸形；Ⅲ期见骨质疏松、骨质破坏和关节畸形，无纤维性或骨性强直；Ⅳ期 出现纤维或骨性强直。 2. 超声：可以发现 RA 关节滑膜增生/滑膜炎症、关节腔积液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、骨侵蚀等多种 RA 常 见的病变。超声对滑膜炎症有较高的检出率，可以非常早期发现骨侵蚀，因此借助超声可明显提高 RA 的诊断 率，2010 年 ACR/EULAR 制定的 RA 分类标准已将超声检查明确有滑膜炎的关节计数纳入至标准中。另外， 超声有助于判定 RA 活动性，对达到临床缓解的 RA，超声能预示未来关节侵蚀和疾病复发的亚临床滑膜炎， 有助于指导药物的成功减停。超声实时、动态的影像能指导关节、腱鞘、滑囊穿刺进针的方向和深度，监测穿 刺的全过程，提高关节腔内或肌腱旁穿刺抽液或药物注射的准确性。超声具有便捷、价格低、无辐射等优势， 已成为 RA 诊疗过程中不可或缺的影像学工具。 3. 磁共振成像（MRI）：MRI 在识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变的基础上，还可以发现代表早期炎症的骨髓 水肿，因此可以为 RA 的早期诊断、判定疾病活动性和评估预后提供重要依据。MRI 在辅助诊断和监测疗效方 面的价值与超声相当，但受到费用高、耗时长、设备等限制，在 RA 患者随访中较少应用，在全国，尤其是基 层医院的应用也受到很大制约。

 RA 分类标准 1.1987 年美国风湿病学会（ARA）制定的 RA 分类标准［ 4］ ：见表 1。

2. 2010 年 ACR/EULAR 制定的 RA 分类标准［ 5］：（1）至少一个关节表现为临床滑膜炎；（2）滑膜炎不能用其 他疾病解释；（3）X 线未见到典型的骨侵蚀改变。 如满足

上述 3 个条件，则进行 4 项评分（表 2），最高分为 10 分，当总分≥6 分时可诊断 RA。 3. 1987 年 ARA 制定的 RA 分类标准可很好地区分炎性和非炎性关节炎，但不能敏感地识别早期 RA。2010 年 ACR/EULAR 制定的 RA 分类标准能发现更多早期 RA，使诊断的敏感性由 65%提升至 85%。 、RA 疾病活动度评估 准确地评估 RA 疾病活动度对确定治疗方案、评价治疗效果、规范治疗非常重要。目前均采用复合评分的方法 进行评估，最常用的是基于 28 个关节疾病活动度评分（DAS28）、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活 动指数（SDAI）。复合评分的计算主要基于下述指标，压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）、患者对疾 病的总体评分（PGA）、医生对疾病的总体评分（EGA）、ESR 及 CRP。RA 疾病活动度分级见表 3 ［ 6］ 。DAS28（分）= 0.56 +ln［红细胞沉降率（ESR）（mm/1h）］ +0.014×［患者对疾病的总体评分（PGA）（分）］ SDAI（分）= 压痛关节数（TJC）（个）+肿胀关节数（SJC）（个）+患者对疾病的总体评分（PGA）（分） +医生对疾病的总体评分（EGA）（分）+C 反应蛋白（CRP）（mg/dl） CDAI（分）= 压痛关节数（TJC）（个）+肿胀关节数（SJC）（个）+患者对疾病的总体评分（PGA）（分） +医生对疾病的总体评分（EGA）（分） 另外，2010 年 ACR/EULAR 提出的 RA Boolean 缓解标准［ 7］ 亦常用于判定患者是否达到缓解的治疗目标，当患 者同时满足 TJC≤1 个，SJC≤1 个，CRP≤1 mg/dl，PGA≤1 分（0~10 分）时，定义为临床缓解。 上述 RA 不同疾病活动度的定义程度有所差异，SDAI 和 CDAI 相对严格，而 DAS28 较为宽松，即使达到 DAS28 定义的临床缓解，约半数患者仍会在超声或 MRI 可见亚临床滑膜炎，其疾病复发和骨侵蚀进展的风险明显增 加。因此建议在 RA 达标治疗过程中选择较为严格的治疗目标，目前推荐 SDAI 和 CDAI 评估 RA 的疾病活动度， 以临床缓解为目标时亦可采用 Boolean 标准。