谈谈年轻乳腺癌女性的生育问题

乳腺癌是育龄女性最常见的恶性肿瘤之一。近年来，年轻乳腺癌（＜35岁）患者的增长尤为显著，而随着社会文化的发展，国际上普遍出现了推迟生育的趋势，这意味着许多年轻女性被诊断为乳腺癌时还未完成生育，而肿瘤患者的生存情况在不断改善，对这部分病人而言，生育问题是生存之外关注的另一个重要的方面。大量的年轻乳腺癌女性希望在肿瘤治疗的同时可以保存生育力。

在临床诊疗过程中，经常有患者会问：得了乳腺癌还可以生孩子吗？怀孕生子会不会加重乳腺癌的病情？化疗、放疗、内分泌治疗会不会影响妊娠？抗肿瘤治疗后多久可以考虑备孕？哪些治疗可以保护生育功能？

针对包含以上在内的诸多疑问，我们查阅了足够的文献与资料以做出正确的答复。许多患者及医护人员之所以认为得了乳腺癌就不可以再生育了，主要的担心在于妊娠期雌激素、孕激素水平的变化会增加乳腺癌复发或转移的风险，以及之前接触抗肿瘤治疗对怀孕本身带来可能的负面影响，但是目前并没有证据显示生育会影响乳腺癌患者的预后。国外学者进行了一项荟萃分析，纳入了39项研究，最终结果告诉我们：无论患者（即BRCA状态）、肿瘤（即激素受体状态和淋巴结受累）和治疗特征、怀孕时间和结果如何，抗肿瘤治疗后妊娠的患者与无后续妊娠的患者相比，生存得到了获益。这项研究还报告了婴儿的一般安全数据，与健康女性相比，抗肿瘤治疗后妊娠的患者的婴儿先天性畸形的风险并没有显著增加。因此在充分治疗和随访后，不应阻止年轻乳腺癌女性怀孕的可能性。另外，产科并发症也是许多年轻的乳腺癌女性的担忧。一些研究表明，青春期和青年期癌症的幸存者也有早产和低出生体重儿的风险，但据我们所知，没有研究能证实癌症患者的产科并发症风险高于健康女性，但女性癌症幸存者与无癌症病史女性相比，生育率会降低30%～40%。缺乏足够的肿瘤生育咨询和获得生育保护策略被认为是原因之一。

那么乳腺癌治疗后，多久可以考虑怀孕呢？化疗、放疗、内分泌治疗会不会影响妊娠呢？根据目前指南及专家共识推荐，乳腺癌治疗后怀孕的时机建议：一般建议年轻早期乳腺癌患者：1、辅助化疗结束2到3年可以考虑怀孕；2、需要辅助内分泌治疗的患者，5年后可以考虑怀孕。在受孕3个月前，停止内分泌治疗，直到生育、哺乳结束后，再继续未完成的内分泌治疗。3、乳腺癌原位癌患者结束手术和放疗后可以考虑怀孕；4、为了避免抗肿瘤治疗对胎儿的健康风险，一般需要抗肿瘤治疗结束＞6个月再考虑怀孕。5、具体的怀孕时间都需完善相关检查，在专科医生的指导下进行备孕。

最后，我们可以采取哪些治疗来保护生育功能？

在确诊乳腺癌之后，制定抗肿瘤方案之前，所有年轻女性患者都应该与主诊医师充分沟通，明确自己的生育要求，并对卵巢功能进行评估，做到既不盲从，也不逃避。主诊医师为其制定诊治方案及生育管理计划，也应进行多学科讨论，包括乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、妇产科、生殖科和心理学家等。生育力保存的主要目标是在不延误肿瘤治疗、不增加肿瘤复发风险的前提下尽可能获得足够的卵母细胞。目前保护生育力的常见方法有：卵子冷冻、胚胎冷冻、卵巢组织冷冻、促性腺激素释放激素（GnRH）保护。目前自然怀孕仍是年轻乳腺癌女性生育决策的主流趋势，绝大多数选择了自然怀孕，且在怀孕期间并没有出现明显的并发症，也有小部分的患者在尝试自然怀孕未成功后使用了辅助生殖技术。此外也有研究强调了对临床医生和患者在遗传性乳腺癌的背景下对胚胎基因检测知识的普及的迫切需要。

还有一个值得关注的现象是大约有20%的患者在怀孕结束后未能及时恢复内分泌治疗。中断治疗的原因包括患者计划再次怀孕、打算母乳喂养以及在治疗期间感觉身体状况良好，自己认为无需继续内分泌治疗。这种现象也凸显了中断内分泌治疗以迎接生育的挑战，及其带来的相关健康问题。

总之，年轻乳腺癌女性生育力保护在我国的开展仍存在诸多挑战，我们迫切需要提高涉及生育力保护的妇科、肿瘤、外科等领域临床医生对生育力保护的认知，并与生殖科医生建立良好的沟通，为年轻乳腺癌患者提供了更多的生育选择！