从胰腺结构功能到胰腺癌的诊断治疗，一文了解癌中之王的胰腺癌
胰腺癌是一种起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，其症状包括恶心、腹胀、疲劳、黄疸和食欲不振等。治疗方法包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等。胰腺癌发病具有“三高、四低”的特点，所谓的“三高”是指发病率高、死亡率高、复发转移瘤高；“四低”是指早期诊断率低、手术切除率低、药物有效率低，5年生存率低。因此被医学界誉为“癌种之王”。
图1 胰腺癌发病特点：三高四低。
首先来熟悉一下胰腺解剖和功能，这样可以帮助我们更好的认识胰腺癌到底是怎样一种疾病。
一、 胰腺解剖和功能
胰腺，是人体重要的消化器官，位于上腹部偏左的位置，前面有胃和肠，后面有胆总管、下腔静脉、肝门静脉、腹主动脉以及脊柱等，右端被十二指肠包绕，左侧紧挨着脾脏。胰腺通常分为三部分，分别是胰头(包含胰颈和钩突)、胰体及胰尾。
图2 胰腺位置及解剖结构
胰腺从功能上来分，分为两部分，内分泌部和外分泌部。内分泌部主要功能是：产生分泌胰岛素和胰高血糖素，控制其分泌量节律，即不让进食后血糖过高，也预防饥饿时血糖过低；外分泌部分泌胰液，主要是胰酶，帮助消化小肠中的食物。
图3胰腺内分泌部和外分泌部
什么是胰腺癌？由于遗传、基因突变等因素，胰腺细胞发生繁殖失控，不受自身调节和控制，失去正常的形态和功能，就会发生胰腺癌。从功能上来分，可以为外分泌部肿瘤和内分泌部肿瘤。外分泌部肿瘤，最常见的就是胰腺癌，也就是我们常说的胰腺导管癌（简称胰腺癌），超过 90% 的胰腺肿瘤都是外分泌肿瘤，也是本文所说的胰腺癌。内分泌部肿瘤，由于与神经调控密切相关，也称为神经内分泌肿瘤（NET），大约占胰腺肿瘤的10%。由于该部分肿瘤，发病率低，本文暂不阐述。
二、 胰腺癌诊断
胰腺癌由于位置比较深，早期通常无症状，或者症状比较模糊，容易被大家忽视因此，许多人直到癌症扩散（转移）后才得到诊断。
1. 胰腺癌症状
一旦肿瘤开始影响消化系统的其他器官，症状通常会出现，也提示胰腺癌到了中晚期，其可能症状包括两大类，局部症状和全身症状：
（1）局部症状：深色尿液，浅色粪便；上腹部疼痛，中背部疼痛。
（2）全身症状：黄疸（皮肤发黄），皮肤瘙痒，恶心和呕吐；胀气或腹胀；食欲不振；体重减轻，消瘦、疲劳，新发糖尿病等。
2. 诊断所需要做的检查
也就是如何诊断胰腺癌？通常需要做以下三类检查，并且还需要基因检测：
（1）血液学检查：检测肿瘤标记物（提示癌症存在的物质），高水平 CA19-9（一种由胰腺癌细胞释放的蛋白质）可能预示着肿瘤的存在，但不能诊断是胰腺癌。
（2）影像学检查： CT（计算机断层扫描）扫描，MRI（磁共振成像），PET（正电子发射断层扫描）
（3）病理学检查
恶性肿瘤的最终诊断大都需要病理学检查，也就是从患者身上切取少许组织化验检查（穿刺活检检查），这是诊断的金标准，血液学和影像学都只能是辅助诊断，最终诊断还是要靠病理诊断。
诊断明确之后，就是分期（就是通过影像学检查看看是否出现远处转移），全面完整分期决定了后续的治疗方式，也决定疾病的预后。由于分期的需要，通常需要做胸腹盆CT、颅脑MRI、骨扫描甚至是PET-CT。同时这些检查也是基线检查，为以后评估疗效打下基础。有些患者会问，胰腺在腹部，为什么要做胸部或头部检查，或者我已经做了CT或MRI了，为什么还要做PET-CT，是不是过度检查，这就是其原因。
（4）基因检测
如果确诊为胰腺癌，应进行基因检测。这不仅可以确定胰腺癌是否与遗传有关，还可以确定哪种治疗方法对治疗最有效。如果您是胰腺癌患者的一级亲属（父母、子女或兄弟姐妹），则应考虑进行基因检测。检测结果可以提示否有 BRCA1 或 BRCA2 基因突变。请记住，即使有基因突变，也并不意味着您会得癌症。但了解自己的风险很重要。其它的可以检测基因比如: KRAS、P53、PD-L1、dMMR/MSI、TMB等等，不仅可以预测治疗疗效，可以提示预后。
三、 目前治疗
根据可否行手术切除，将胰腺癌分为四类：
图4 根据手术切除与否，将胰腺癌分为四类及其预后。
1) 可切除：肿瘤只在胰腺内，不涉及附近的血管或其他器官，可以通过手术将其切除。
2) 边界可切除：肿瘤位于胰腺内，涉及附近血管，但仍可将其切除。
3) 局部晚期：肿瘤位于胰腺内，严重累及附近血管，或者可能已经扩散到胰腺附近的器官、组织或淋巴结， 手术切除可能比较困难或不安全。
4) 转移性：癌症已扩散到身体远处，如肝脏、肺部或腹腔。
胰腺主要治疗手段，主要包括手术治疗、化疗、放疗、靶向治疗、粒子植入治疗等，具体如下：
1. 手术治疗
手术是治愈胰腺癌的唯一可行方法。但只有当外科医生认为可以切除所有癌症时，才会建议进行手术。否则，几乎没有任何益处。根据肿瘤的位置和大小，有几种不同的手术方式：
1）胰十二指肠切除术
2）胰腺远端切除术
3）全胰腺切除术
如果癌症已经扩散到整个胰腺，但仍有切除的可能，这时可能会考虑进行全胰腺切除术。这种手术会切除整个胰腺、胆囊、脾脏以及部分胃和小肠，然后再进行消化道重建。
2. 化疗
化疗就是通过注射或口服化学药物来杀死肿瘤细胞，是一种全身治疗。胰腺癌的手术后辅助化疗是胰腺癌患者的标准治疗方案，而新辅助化疗（手术前进行的化疗，）一直是胰腺癌临床研究的热点。对于可切除胰腺癌，化疗前移能否为患者带来生存获益尚有争论。对于临界可切除的胰腺癌而言，新辅助治疗后进行手术治疗比手术后序贯辅助化疗使患者具有更好的生存获益，这一观点已被多项临床研究所证实，
3. 放射治疗
放射治疗（简称放疗）使用高能射线杀死癌细胞，是局部治疗。在部分胰腺癌患者中，使用放疗与化疗相结合的方式治疗，可以在手术前、手术后进行。放疗还可以帮助不符合手术条件的患者（晚期癌症患者）缓解胰腺癌症状。
4. 靶向治疗
使用针对肿瘤中特异的靶点来杀死肿瘤细胞，比如特定的基因突变等，使用 "靶向"某些蛋白质的药物。这些蛋白质控制着癌细胞的生长和扩散。
常见的胰腺癌靶向治疗药物包括：
1) 针对BRCA突变的PARP抑制剂奥拉帕利（英文名：Olaparib）、
2) 针对NTRK融合突变的酪氨酸激酶抑制剂拉罗替尼（英文名：larotrectinib）
3) 针对KRAS G12C 突变的索托拉西布（英文名：sotorasib）
4) 针对EGFR突变的厄洛替尼，EGFR野生型的尼妥珠单抗等
靶向治疗可以说为胰腺癌的治疗带来了曙光，但携带这些突变的胰腺癌患者比例不超过5%。因此寻找具有“驱动作用”且能够成为治疗靶点的基因似乎已经达到了瓶颈，而从靶点发现到药物研发以及最终的临床应用又是十分漫长的过程。因此，胰腺癌全面迈入精准治疗的时代还有很长的路要走。
5. 免疫治疗
虽然免疫检查点抑制剂治疗（简称免疫治疗）在多数恶性肿瘤发生了革命性的作用，然而免疫治疗的开发一直是科研人员和临床医师努力的方向。由于胰腺癌富间质、免疫原性低、突变负荷少及免疫微环境“冷”等特点，使得经典的免疫治疗策略难以发挥有效的抗癌作用。总体来说，胰腺癌免疫治疗的临床研究进展缓慢。
6. 放射性粒子植入治疗
为了提高胰腺癌患者的生存和生活质量，放射性粒子肿瘤内植入近距离放射治疗胰腺癌的方法首先应用于无法手术切除的胰腺癌患者，疗效确切。也可用于局部进展期胰腺癌。植入放射性粒子的主要方法包括：超声引导术中粒子植入、影像学引导下经皮穿刺粒子植入和超声内镜引导粒子植入等。
图5 放射性粒子125I结构和大小（左图为结构，右图为大小）
通常胰腺癌的治疗，不是单一的一种治疗方式，而是根据疾病的分期及患者身体状态，应用上述几种治疗方式有机组合来进行治疗，这样效果会更好，因此胰腺癌的治疗常常是一个专家团队来进行治疗。
六、 胰腺癌筛查及预后
对于因遗传易感性而罹患胰腺癌风险较高的人，应规律进行血液学、影像学等检查筛查，以期早期诊断、早期治疗。如果您的一级直系亲属（父母或兄弟姐妹）患有胰腺癌，应该向医生提供这些病史，并咨询自己患胰腺癌的风险以及适当的筛查和基因检测。如果我患有胰腺癌，如何得到正规系统的治疗？胰腺癌的诊断可能会让人感到难以承受，因为每个人都是独一无二的，没有两个病例是相同的，这是选择到正规医院就诊，正规医院对胰腺癌的治疗，通常都是组建一个专家团队，根据疾病及身体的具体状况来确定最佳治疗方案，具体专家包括但不限于肝胆胰外科专家、肿瘤内科专家、肿瘤放疗专家、肿瘤微创专家、病理学专家、影像学专家、消化内科专家、营养学专家等等。
总之，胰腺癌恶性程度高、治疗选择有限，包括手术、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种方案的综合治疗是改善胰腺癌患者预后的重要策略。
参考文献
1. 美国国立综合癌症网络胰腺癌指南，2023版
2. 中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌指南，2023版
3. 胰腺癌诊疗指南（2022年版），国家卫生健康办公厅
4. 放射性 125I粒子植入治疗胰腺癌中国专家共识（2017年版），中国医师协会放射性粒子植入技术专家委员会
5. 2023年度胰腺癌研究及诊疗新进展、李天娇、虞先濬等
