【刘健医生说心脏】服用他汀真的会引发糖尿病吗？

“三高”，是大家都很熟悉的慢性疾病，不少人还同时患上三高中的两高，比如，糖尿病合并高脂血症的患者就有很多。研究指出，约65%的糖尿病患者合并低密度脂蛋白胆固醇升高（＞2.6mmol/L）[1]，可是，临床最常用的降脂药物——他汀类药物（下称“他汀”），却被发现会增加新发糖尿病风险，这是怎么回事？糖尿病患者还可以用他汀吗？本期，我们就来聊聊这个话题。

他汀真会引发糖尿病？

基于多项大型研究结果，早在2012年，美国食品和药品管理局（FDA）就在他汀的说明书中增加了“他汀增加血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）升高风险”的警告，不过，也同时表示“他汀心血管获益超过带来的糖尿病风险”。

为了进一步了解各种他汀引起的糖尿病风险，近年进行了多项临床试验，结果发现，人群特征、研究类型、他汀剂量强度均会影响由于服用他汀引发的糖尿病风险[2]。

根据多项随机对照试验的结果，在服用他汀2～5年的患者中，每100～250位就有1位因此患上糖尿病。一项包含了13个随机对照试验的荟萃分析显示，他汀服用者在4年内患糖尿病的风险增加了9%。不过，由于对研究的纳入和排除标准不同，并非所有荟萃分析结果都得出这种关联[2]。

他汀引发糖尿病受什么影响？

那么，哪些因素会升高使用他汀所致的糖尿病风险呢？具体来说，有四类因素[2]：

1）高剂量他汀，比如阿托伐他汀40mg和80mg，以及瑞舒伐他汀20mg和40mg；另外，服用他汀累积剂量越大，风险也越大。

2）存在2型糖尿病危险因素，比如空腹血糖受损、代谢综合征或者肥胖。

3）脂肪肝或心外膜脂肪增厚，脂肪肝患者服用他汀发生糖尿病风险比无脂肪肝患者增加3倍。

4）年龄较大，一项荟萃分析发现，65岁以上的患者较年轻患者更容易发生糖尿病。

目前，对不同的他汀引起的糖尿病风险差异尚无定论。一项孟德尔随机化研究表明，他汀的糖尿病风险可能是一种类效应，换句话说，糖尿病风险不是某种他汀特有，而是这类药物都有，但这个观点仍需大规模的头对头研究来验证。

对于已诊断糖尿病的患者，服用他汀后，可使糖尿病病情进展，糖化血红蛋白轻度升高（平均升高0.04%～0.3%），加快胰岛素的应用[3]。研究发现，高剂量阿托伐他汀对糖化血红蛋白影响最大，而匹伐他汀影响最小[4]。

关于他汀增加糖尿病发生风险的机制目前还没有定论，其中较令人信服的观点是服用他汀引起胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少[3]。

如何防范？

虽然他汀确实会升高糖尿病发生风险，但同时，使用他汀的人群心血管获益有十倍之大[5]，因此，该使用他汀的患者还是应该继续服用。

不过，在应用他汀前，医生需要告知患者可能出现的糖尿病风险，并且建议他们通过改善生活方式来降低风险，比如更多的活动和更健康的饮食。

此外，对最近开始使用他汀或者调整他汀药物的患者，应该定期检查空腹血糖和糖化血红蛋白。已患糖尿病的患者，需要更密切地监测血糖。

还需要仔细评估应用高强度他汀的必要性。并且尽量少用能延缓他汀代谢的药物和食物，如胺碘酮、克拉霉素、地尔硫䓬、葡萄柚汁等。尽量不用可能增加糖尿病风险的其他药物，比如噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂。

划重点

他汀是应用最广泛的降脂药物，但它有引发糖尿病的风险，应用他汀2～5年，每100～250位患者就出现1位额外的糖尿病。

使用高剂量他汀、存在糖尿病危险因素、患有脂肪肝或心外膜脂肪增厚，以及年龄在65岁以上的患者，服用他汀后更容易发生糖尿病。

对人群来说，服用他汀的心血管获益大大高于带来的糖尿病风险，而对个人来说，需要密切注意血糖水平，通过健康生活方式、避免使用高剂量他汀或影响他汀代谢的药物和食物来降低风险。