“阴虚火毒”论治乳腺癌放疗相关的口咽粘膜反应

乳腺癌是女性发病率最高的瘤种之一，严重的威胁其生活质量和生存。研究表明乳腺癌患者生存率的逐年提高，这获益于乳腺癌筛查的普及、多学科综合性治疗模式的改变及新型抗肿瘤药物的研发。随乳腺癌患者生存期延长，抗瘤治疗导致相关不良反应也在增加，使其依从性降低，影响治疗疗效。所以现阶段乳腺癌患者的治疗不局限于从临床疗效获益，更追求轻松治疗心态和优质的生活质量。放疗作为乳腺癌的关键治疗手段，其特点表现在周期长，效果显著，局部反应明显。往往医患更关注乳腺癌瘤床放疗照射野的局部反应，忽视了其范围内的腋窝淋巴结、锁骨上窝的辐射野，这些部位的放疗更容易口咽粘膜的损害，常以口干、口渴、放射性食管炎（咽痛、吞咽不适）的症状出现。从临床中观察口咽粘膜反应作为放疗期间常见副反应，对其的“未病先防，患病即治”的处理，不仅避免放疗计划的中断、延长，且对改善患者生活质量，增强治疗信心及依从性产生影响。林寒秋,陈武进对乳腺癌的中医进展进行总结，指出乳腺癌在中医名为“乳岩”，其名首提于宋代陈自明的《妇人大全良方》论述“"……此属肝脾郁怒，气血亏损，名曰乳岩。后历代医家所著对“乳岩”均有简单提及，如《诸病源候论》记有"结核如石";《丹溪心法》云其"如大棋子，……疮形嵌凹似岩穴也。"陈实功在《外科正宗》中对乳岩作了形象论述，"初如豆大，渐若棋子……深者如岩穴……，名曰乳岩。"祖国医学认为乳岩"不可治"(《格致余论》)、"难疗"(《校注妇人良方》)，也有医家提出"早治得生"(《疮疡经验全书》)。可以看出，古今医家对“乳岩”的描述及治疗理念。放射治疗在中医所属外感邪毒范畴，放疗早期正气存内，虽外邪毒侵犯，但正气盛，尚可御邪。正盛邪轻，放疗邪毒较轻，为实热之象。放疗进行到中期甚至末期，其素体正气渐虚，正邪交争，邪气偏盛，正气受损不足以御外邪，外邪逐渐入里化热、耗气伤阴，出现阴虚为本，热毒为标夹杂病机，所产生的不良反应为免疫功能低下、造血功能受抑、胃肠功能紊乱、皮肤改变、咽部粘膜损害。虽然乳腺癌放疗治疗疗效突出，但部分临床医师及患者尊崇疗效至上，存在治疗方法上的局限性，勉强继续放疗，不仅不能取得理想疗效，反而可能加重病情，影响放疗计划的完成。现代临床研究表明中医中药在减少肿瘤治疗并发症，减毒增效等方面疗效突出，本课题基于对传统学说的诠释以及临床应用疗效成果，拟通过“阴虚火毒”学说提出以"养阴清热解毒"治法原则，意在扶正祛邪标本兼顾，对中药汤剂治疗乳腺癌放疗相关口咽粘膜反应临床疗效的可行性进行阐发验证。

作为乳腺癌术后的主要治疗手段，放疗适用：1.保乳手术后进行全乳放疗，可以降低局部复发，使保乳手术后的患者可以获得与切除乳房的患者相同的疗效。2. 对于部分具有较高复发转移风险的患者例如肿物>5cm、腋窝或内乳区淋巴结转移、广泛脉管内癌拴等，在常规治疗基础上联合放疗可以进一步降低局部复发，提高生存率。乳腺癌放疗照射野范围：1、保乳术后的放疗，按照目前的临床指南，保乳术后必须要做放疗，放疗的区域是全乳加腋窝。改良根治术后的放疗主要包括瘤床、腋窝淋巴结以及锁骨上窝。如果合并有腋窝淋巴结转移，而且转移的数目比较多，需要做锁骨上窝的淋巴结区的预防照射。如果没有腋窝淋巴结转移，锁骨上窝不需要照射。刘鹏[4]等根据临床观察，总结乳腺癌放疗引起的口咽粘膜损伤、主要表现口干、口渴、咽痛，多发生于乳腺放疗中期阶段，随放疗剂量增加，反应持续加重，严重时影响进食。所以对其的综合治疗成为不可缺少的一环。以“阴虚火毒”学说为理论基础，以“乳腺癌放疗相关口咽粘膜反应”为研究切入点，自拟“滋阴解毒方”中药对“口干、口渴、咽痛”的疗效为研究成果，阐发“阴虚火毒”学说的理论价值和实践的临床意义，以飧同道。

一.国内外研究现状  

中医阴阳学中“阴虚火毒”认为指是指人体阴气的偏衰，相对于阳的不足或者衰减，机体阴液不足，无力制约阳热，所谓阴虚则热或者阴虚火旺。临床常常可以见到口干、咽干、唇干、五心烦热、头晕眼花、耳鸣、盗汗等阴虚火旺的表现。较轻者单有阴虚症状，较甚者阴虚火旺夹杂，形成“热象尤显其著”，成为多种疾病的致病因素。放疗作为乳腺癌的主要治疗手段,通过放射线照射肿瘤部位达到治疗目的,具有起效快、疗效好等特点。国医大师林毅阐述放疗乃火热之邪直中,首先伤皮肤、腠理和肌肉,热邪蕴蒸皮肤,则发疮疡;热邪伤及咽喉、舌面,失于滋润成喉痹[5]。放疗作为火毒邪气,易灼伤人体津液,前期出现口干、口渴多饮、舌红等表现,逐渐出现口干加重且饮水不缓解、局部放射线影响区域僵硬疼痛、无法咀嚼食物、五心 烦热、乏力、舌红少苔、脉细数等,随着放疗的继续进行,上述症状持续加重,部分患者可能因无法忍受放疗的不良反应而停止继续放疗,坚持放疗者也会严重影响生活质量。所以放疗在中医认为属“火热邪毒”，初期以邪热为主，治宜清热解毒、透营清气;放疗中后期,患者机体热毒内蕴、津液耗伤,表现为阴虚火旺之象,治宜滋肾育阴、清营凉血。临床中放射性的口咽粘膜损伤分多种辨证分型，谢宛君等基于数据挖掘[6]将放射性口干咽痛辨证为热毒炽盛证和肺胃阴虚证；贾英杰教授[7]参照吴鞠通的“三焦辨证”,将放疗后放射性口干症分为热毒炽盛、肺阴耗伤 证,脾阳不振、胃阴不足证,肝郁血瘀、肾精亏虚证。但诸多研究均表明阴虚热毒均为占比最高的分型，放疗中的治疗仍以养阴清热解毒为主,疗效极佳。

现代西医学认为[8]放射线直接或间接损伤口咽粘膜细胞，引起其数目减少及增殖能力下降，导致粘膜脆弱、退化脆；另外，放射线的刺激粘膜局部毛细血管的充血、肿胀，微血管痉挛、狭窄，堵塞，导致循环障碍；再者放射线损害唾液腺分泌唾液，蒸发水分，改变了口腔微环境，引起菌群失调，粘膜发炎破溃，患者常有口干、口咽粘膜肿痛症状，继而发生溃疡。依据临床中已以制成大型静脉滴注剂养阴针和增液针，早期文献已报道[9]增液汤在治疗鼻出血、唇炎、口腔溃疡、急腹症术后真菌感染、高立压、糖尿病、甲状腺功能亢进症、萎缩性胃炎、慢性咽喉炎等病症等临床疗效。它可以显著的改善毛细血管通透性的作用，有助于炎性分泌较快吸收，减少炎性毒性反应。“增液汤”加减自拟滋阴解毒方的应用，可以减轻伤阴的程度，改善细胞膜的脆性。我们有理由相信从“阴虚火旺”角度开展对乳腺癌放疗口咽粘膜反应的未病先防，患病即治的治疗理念的可行性，本课题通过自拟滋阴解毒方对乳腺癌放疗中口咽粘膜反应中“口干、口渴、咽痛”症状临床疗效及患者主观感受量表细化进行研究，对临床实践推广应用具有重要的参考价值。

二.下面我们应用的方法：

 1对比漱口液含漱与滋阴解毒方对乳腺癌放疗后口干量表评估

通过建立口干量表评估：①主观量表评估工具可量化体现患者口干的严重程度，临床常用的有数字评分表（Numerical Rating Scale，NRS）、视觉模拟评分表（Visual Analogue Scale，VAS）。NRS是将一条直线平均分成10份，每个点用0~10标记，0为无口干，10为剧烈口干，患者根据口干程度进行自我评分。2.2.2对比漱口液含漱与滋阴解毒方对乳腺癌放疗后口渴量表评估

通过建立口渴痛苦量表（Thisrt Distress Scale，TDS），TDS是评估口干的多维度工具（表2），最初是为了解血液透析患者口干程度而研发，该量表由6个条目组成，按李克特5级评分法评定，总分在6~30分，分值越高代表口干程度越严重。②客观量表评估工具有咀嚼刺激唾液流率法、动态唾液分泌测量法等，它们虽可反映唾液分泌量和口腔湿润程度，但由于口干阈值的个体差异性明显，即使同一数值下患者口干的强度、持续时间、发生频率、困扰程度差异亦很大，因此客观评价口干症的金标准很难形成；而主观评估工具可通过评估表量化体现口干的各维度情况，能反映真正的自我感受。量表评估有助于全科医生掌握患者的疾病特点、治疗效果评价和科学研究，医师应将评估工具与患者的主诉结合起来，借助循证依据进行诊断。患者根据口渴程度进行自我评分。

表2口渴痛苦量表（TDS）条目

非常不同意（1分）不同意（2分）基本同意（3分）同意（4分）非常同意（5分）

1.口渴时我很不舒服

2.口渴让我感到不适

3.口渴令我非常烦恼

4.口渴时我的嘴里感觉干涩

5.口渴时我感到唾液非常黏稠

6.如果我喝水少，我会感到更加口渴。

 2.评估漱口液含漱与滋阴解毒方滋阴解毒治疗乳腺癌放疗后放射性食管炎（咽痛，吞咽不适）分级。

急性放射性食管炎评价标准

患者放疗开始3个月内有食管炎的症状（主要表现为吞咽疼痛、吞咽困难、体重下降等）与体征，结合食管造影、食管镜、病理学等辅助检查，即可诊断性放射性食管炎。

按美国肿瘤放射治疗协作组（ Radiation Therapy Oncology Group , RTOG )分级标准进行评价，分为0-4级：

0级：无症状：

1级：轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流饮食：

2级：中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮食；

3级：重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体重下降＞15%，需鼻胃饲或静脉输液补充营养：

4级：完全梗阻，溃疡、穿孔或痿道形成。

急性放射性口咽粘膜反应程度 根据RTOG急性放射损 伤分级标准将放射性口腔粘膜反应分 5 级

0 级: 无变化; 1 级: 粘膜充血、红斑，可有轻度疼痛，无需镇痛药; 2 级: 片状粘膜炎，炎性分泌物，中度疼痛，需镇痛药，能进流食或软食; 3 级: 融合的 纤维性粘膜炎，水肿，溃疡，重度疼痛，需麻醉药，仅能进流食，吞

咽困难; 4 级: 粘膜溃疡，出血，坏死，不能进食。从放疗开始至放疗结束后10天。时判定粘膜 炎的发生情况和程度，以评定药物的预防和治疗效果。

三.我们可选用中西医结合方法：

（1）中药混悬液制备：药物组成: 麦冬15g 玄参30g 生地黄15g 黄芩10g 生黄芪20g 川牛膝10g 天花粉15g 干石斛15g 赤芍15g 金银花15g 菊花15g 地龙5g甘草5g 方药常规水煎，4℃保存备用，日1剂，分2次煎服，每袋 150ml，每日含服两袋，分5次含服，从放疗开始至放疗结束后10天。每7天中药调方1次，在原方基础上通过辨证进行适当加减至放疗结束。用药后30分 钟内禁止饮水，以便延长药物在口腔、口咽及鼻咽部作用的时间。

  漱口液含漱：漱口液含漱，漱口液的配制: 0.9% 氯化钠水溶液100ml+2%利多卡因10ml+地塞米松5mg，每次20-30ml，含漱3分钟，每5次，自放疗之日始至放疗结束后10天。

（2）结果判断

通过口干量表（NRS、VAS）、口渴口渴痛苦量表（TDS）、RTOG急性放射性食管炎评价标准评估结果对比判断疗效。 

参考文献

[1] 方秋莲,周仪璇,伍幸. 融合多组学数据的乳腺癌生存期预测模型研究 [J]. 湘潭大学学报(自然科学版), 2023, 45 (06): 44-51. DOI:10.13715/j.issn.2096-644X.20221030.0001.

[2] 陈雪丰,张曦,王永琦,等. 乳腺癌放疗病人支持性照护需求现状及影响因素分析 [J]. 全科护理, 2024, 22 (05): 971-975.

[3] 林寒秋,陈武进. 乳腺癌的中医研究进展 [J]. 中医药通报, 2024, 23 (01): 67-69. DOI:10.14046/j.cnki.zyytb2002.2024.01.010.

[4] 刘鹏,杨德启,乔新民,等. 乳腺癌保乳根治术后同时进行辅助放疗和化疗的副反应的临床观察 [J]. 中华医学杂志, 2006, (12): 854-856.

[5] 谢宛君,黎俊鸿,梁涌卿,等. 基于数据挖掘研究林毅教授乳腺癌围放疗期治疗经验[J].亚太传统医药,2022,18(8): 163-167.

[6] 尹申,殷东风,高宏,等. 头颈部肿瘤放疗后患者中医证候特点分析 [J]. 辽宁中医药大学学报, 2016, 18 (04): 185-188. DOI:10.13194/j.issn.1673-842x.2016.04.057.

[7] 张梦迪,贾英杰,牟睿宇,等. 贾英杰教授运用三焦理论辨治放射性肺损伤经验拾遗 [J]. 天津中医药大学学报, 2019, 38 (01): 9-11.

[8] 谭鑫,侯炜,王兵,等. 放射性咽喉炎的临床研究进展[C]// 中华中医药学会. 发挥中医优势，注重转化医学——2013年全国中医肿瘤学术年会论文汇编. 中国中医科学院广安门医院;, 2013: 4

[9] 刘鸣昊,段卫娜,张振凌. 增液汤临床研究进展 [J]. 中医学报, 2016, 31 (10): 1525-1528. DOI:10.16368/j.issn.1674-8999.2016.10.430.