沙雅县人民医院就医指南

医保相关政策

 

一、城乡居民、职工、低保、贫困户缴费标准

1、2022年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为360元/人/年。

2、(一)特困供养人员(含孤儿)缴纳城乡居民医保个人缴费部分按100%全额补贴，个人不缴费；低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户按照320元/人·年给予定额补贴，补贴后个人缴费40元/人·年。

(二)纳入防贫监测的脱贫人口按照300元/人·年给予定额补贴，补贴后个人缴费60元/人·年。

 3、单位在职职工由单位和职工共同缴纳医疗保险费，单位缴费比例为7%生育保险单位缴费0.5%,合计7.5%，个人缴费比例为2%；单位退休职工由单位缴纳医疗保险费，缴费比例为7%。(2)个体灵活就业人员的基本医疗保险以自治区上年度社会平均工资作为缴费基数，按5%的比例缴纳。

4、新生儿出生90天内，参保缴费后就可以享受医保报销政策。

二、低保、贫困户、城乡居民、城镇职工基本医疗保险支付比例

医疗机构等级	起付线	城乡居民	起付线	城镇职工
一级医疗机构	100	90%	200	97%
二级医疗机构	200	85%	300	95%
三级医疗机构（含地区三级、自治区三级、疆外三级）	500	70%	600	88%

三、大病医疗保险住院报销

	自付金额	报销比例	自负金额	报销比例	自负金额
贫困低保	7500-4万	75%	4万-8万	80%	8万-15万
城乡居民	1.5万-4万	70%	4万-8万	75%	8万-15万
城镇职工	2.3万-5万	75%	5万-10万	80%	10万-20万

四、救助住院报销

救助对象因患病就医，按照医疗保障政策入院治疗所发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后（符合大病保险的参保就医患者同时享受大病保险政策），剩余个人自付合规部分，扣除基本医疗起付线后，按85%比例进行救助赔付，实行“一单式”即时结算医疗救助。

五、灵活就业人员如何享受基本医疗保险待遇及灵活就业人员参保期间中断缴费的，如何享受基本医疗保险待遇？

灵活就业人员住院和门诊特殊慢性病种医疗费用（符合基本医疗保险规定的部分）按以下标准执行：

初次参加基本医疗保险且连续缴费满6个月以后，从第7个月起，按以下规定享受基本医疗保险和大额医疗补助保险待遇。

（1）连续缴费满6个月至1年的由基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助金按正常职工待遇的30%比例支付。

（2）连续缴费满1年至2年的由基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助金按正常职工待遇的60%予以支付。

（3）连续缴费满2年以上的由基本医疗保险统筹基金和大病医疗补助金按城镇职工待遇规定执行。

六、生育保险政策

1、居民生育：流产补助1600元，顺产2000元，多保胎中，每多生一胎增加100元，助娩产、剖宫产按照住院比例报销。

2、职工生育：顺产：4000元；助娩产：4500元；刨宫产：7000元；多胞胎生育每多生一胎增加1500元；

3、男职工已参加生育保险，但配偶无劳动收入，并符合国家和自治区计划生育规定生育的，按照上述第一条相关补助标准的50%予以计发，男职工生育津贴不予计发。

4、以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险，符合自治区、地区现行计划生育政策的参保育龄妇女，连续缴费满一年以上，因生育发生医疗费用时由城镇职工医疗保险基金给予补助。

七、哪些费用不纳入基本医疗保险支付范围？

1、工伤(如上班途中或上班期间受伤的)；

2、有第三方责任的（如车祸、打架斗殴）；

3、由公共卫生负担的医疗费用（如自然灾害、突发性公共卫生事件等）；

4、喝酒、吸毒、自杀、整形矫形发生的医疗费用；

5、职工基本医疗保险“三个目录”外的医疗费用（“三个目录”是指：基本医疗保险药品目录，基本医疗保险诊疗项目目录，基本医疗保险服务设施项目目录。）

6、割包皮、狐臭。

7、在境外就医的。

八、慢性病门诊报销

（一）申请慢性病流程

 1、本人携带近一年内在县二级及以上医疗机构住院病历复印件(没有住院病历的3个月之内的门诊检查报告单和诊断证明书)、社保卡复印件、《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢性病种申报审批表》一式两份到各县人民医院申请慢性病。

 2、各医疗机构将鉴定符合慢性病条件的人员名单报送医疗保障局，经医疗保障局审批后开始享受门诊特殊慢性病待遇。

（二）办理直通车：

  已办理慢性病手续人员中，组织器官移植、恶性肿瘤者可办理直通车专用证，如到外地就医，须在县医疗保障局服务窗口备案后，方可享受异地直接结算。

（三）取消地区城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病组织器官移植、恶性肿瘤、血液病（指白血病、再障性贫血、血友病）10000元年支付限额，其费用与住院医疗费用相互累计，封顶8万元。

（四）城乡居民基本医疗保险耐多药肺结核重大疾病其医疗费在城乡居民基本医疗保险最高支付限额以内的部分按100%报销。

（五）城乡居民慢性病门诊报销(共3大类18种)

1.较危重的慢性病。(1)组织器官移植，(2)恶性肿瘤，(3)血液病(指白血病、再生障碍性贫血、血友病)，其发生门诊慢性病费用与住院医疗费用相互累计，年限额不超过8万元，县二级及以下医院报销80%，地区级二级及以上医院报销70%。(4)重型系统性红斑狼疮，(5)肝硬化、肝腹水，(6)苯丙酮尿症，(7)肾病综合症。年度限额1万元，县二级及以下医院报销80%，地区级二级及以上医院报销70%。

2.普通慢性病。(8)慢性肾小球肾炎，(9)糖尿病，t0)高血压病2级以上(含2级)，(11)冠心病，(2)肺心病，(13)脑梗塞，(4)精神病，(15)帕金森病。年度限额3000元，县二级及以下医院报销70%，地区级二级及以上医院报销60%。

   3.较常见的地方病。(16)克汀病、(7)布鲁氏杆菌病。年度限额2000元，县二级及以下医院报销70%，地区级二级及以上医院报销60%。(18)结核病门诊特殊慢性病医疗费用与住院医疗费用年累计不得高于8万元，耐多药肺结核门诊特殊慢性病医疗费用与住院医疗费用累计年支付限额为22万元，不分医院等级住院支付比例均按100%支付。

（六）职工特殊慢性病门诊报销

较危重的特殊慢性病

第一类：①组织器官移植；②恶性肿瘤；③血液病(白血病，再生障碍性贫血、血友病)支付限额与住院费用累计不超过年支付限额40万元，乙类先行自付5%，报销比例为100%。

第二类：①慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾病综合症；②慢性活动性肝炎、肝硬化、肝腹水；③重型系统性红斑狼疮；④苯丙酮尿症；支付限额与住院费用累计不超过年支付限额40万元，乙类先行自付5%，报销比例为95%。

较常见的特殊慢性病

第三类：①结核病不分医疗机构等级报销比例为100%，年度最高支付限额为4000元。

第四类：①湿性年龄相关性黄斑变性；年度最高支付限额为50000元。乙类先行自付5%，报销比例90%。

第五类：①阿尔茨海默症(老年性痴呆)；年度最高支付限额为6000元。乙类先行自付5%，报销比例90%。

（六）职工特殊慢性病门诊报销

第六类：①糖尿病、②高血压病、③肺心病、④冠心病、⑤脑出血及脑梗塞恢复期、老年性痴呆、⑥精神病、⑦帕金森、⑧慢性肾小球肾炎、单病种年度内支付限额为4000元，乙类先行自付5%，报销比例85%。

第七类：①癫痫；②慢性前列腺炎；③类风湿性关节炎；④甲状腺功能亢进；⑤风湿性心脏病；年度最高支付限额为3000元。乙类先行自付5%，报销比例85%。

较常见的地方病

第八类：①克汀病；②布鲁氏杆菌病年度内支付限额为4000元，不分医疗机构等级，乙类先行自付5%，报销比例为85%。

第九类：①慢性支气管炎；年度最高支付限额为2500元。乙类先行自付5%，报销比例85%。

第十类：①甲状腺功能减退；②重症肌无力；年度最高支付限额为2000元。乙类先行自付5%，报销比例85%。

(七)  门诊透析政策

城乡居民医疗保险门诊透析待遇标准：门诊透析医疗费用（包含血液透析、腹膜透析等），一次门诊透析550元封顶，不分医院等级报销70%，门诊透析医疗费与住院医疗费用年累计不得高于8万元。

城镇职工门诊透析待遇限额及报销比例：单次门诊透析不限额度，不分医疗机构等级支付比例为100%，门诊透析医疗费与住院医疗费用年度累计不得超出城镇职工基本医疗保险最高支付限额。

九、城乡居民转诊转院有哪些相关规定？

城乡居民转诊转院需要逐级转院（县域内不需要转诊——地区——自治区——自治区外）未办理转院的在原报销比例的基础上下降20%-30%，其中：到地区二级、三级医院未办理转院手续的报销比例下降20%，到自治区三级医院未办理转院手续的报销比例下降30%。探亲、旅游、外出务工期间，因突发疾病而在外地就诊住院的，须在入院后5个工作日内，持出院出具的疾病诊断证明到所属医疗保险经办机构登记备案，享受正常报销待遇，未按时办理急诊备案手续的，按政策规定予以降低报销比例。

十、职工医保转诊转院有哪些相关规定？

参保职工因病情需要，需在地区二级、三级定点医疗机构住院，须由县二级医疗机构出具转院手续，未办理转诊转院手续的，城镇职工基本医疗保险住院支付比例在原支付比例基础上降低10%；须转往自治区三级(含省外)定点医疗机构就医的须由地区二级、三级医疗机构办理转诊转院手续，未办理转诊转院手续的，城镇职工基本医疗保险住院支付比例在原支付比例的基础上降低15%；城镇职工大额医疗补助保险、城镇职工大病医疗保险、公务员医疗补助同步降低相应的比例。