【刘健医生说心脏】用客观指标来治愈“目视狭窄反射”

最近阅读“震锋晨读”公众号看到关于“目视狭窄反射”的文章[1-2]，引起了我的兴趣。

何为目视狭窄反射？

目视狭窄反射，是指一些心脏介入医生存在“发现冠脉狭窄就要植入支架”的心理条件反射。

即便患者并没有缺血症状，这些医生还是会对不放支架产生焦虑，害怕患者万一发生急性心肌梗死来不及抢救；又或者在进行冠脉造影时，面对开放的血管和发现的狭窄，认为必须采取措施解除狭窄，患者才能从中获益。

其实，严谨和认真是医生的特质，医学的属性要求极致的严谨和认真，以至于医生多少有点强迫症。研究发现，有些医生甚至会因为发现了患者血管狭窄却没有植入支架而感到内疚。

血管狭窄就要支架干预吗？

就像数学家都想攻克哥德巴赫猜想一样，介入医生看到血管狭窄也会不断衡量，手术干预的获益是否大于保守治疗。

但是，人体病变血管毕竟不是数学难题，不会给我们再次验证的机会，只有客观地分析，理性地抉择，才能避免医生和患者的心理偏见，制定适合的治疗方案并达成共识。

目前在临床上，心脏支架在急性心肌梗死的治疗地位毋庸置疑。发生急性心肌梗死时，一定要尽快开通闭塞的冠状动脉，让心脏尽快恢复血流，尽可能地减少心肌坏死。这时候，心脏支架术是大多数急性心肌梗死患者的首选治疗方案，而且越快越好，时间就是心肌，时间就是生命！在急性心肌梗死发生2小时内完成支架植入，开通血管，可以显著降低患者死亡率。

但是，对于稳定性冠心病患者，则需要谨慎评估心脏支架术的获益和风险。稳定性冠心病是常见的冠心病类型，患者时常出现稳定型心绞痛，表现为胸闷、胸痛，可在短时间自行缓解或者服药后缓解，经常在活动后发作。

对于稳定性冠心病，心脏支架的获益不仅取决于患者症状严重程度，或者冠状动脉狭窄程度，还取决于心肌缺血的严重程度。有些患者症状严重，但冠脉造影狭窄却不明显；有些患者没有明显症状，但冠脉造影却可见重度狭窄。因此，临床医生需要把握稳定性冠心病患者进行心脏支架手术治疗的适应证，干预那些真正造成严重心肌缺血的狭窄病变。

治疗这些患者时，可以参考更加客观的指标来代替心理上的“想当然”。

比如，通过冠脉CT发现血管狭窄，可以计算无创血流储备分数（CTFFR）；如果是冠脉造影检查发现血管狭窄，可以通过压力导丝测量冠脉血流储备分数（FFR），或者基于冠脉造影衍生的定量血流储备分数（QFR）；如果需要了解血管内斑块的特性，血管壁的病变特点，可进行血管内超声（IVUS）或者光学相干断层扫描（OCT）等。这些检查可以评估血管狭窄对心肌缺血造成多大影响，从功能学和解剖学层面帮助医生明确患者是否符合心脏支架术的适应证，可以更精准地制定治疗策略。

一些想法

对心脏介入医生来说，我们经常看到狭窄的血管，但我们不能只看到血管的病变，考虑干预是否能解决病变。应该尝试把焦距变小，视野变大，看到整个患者，考虑进行干预是否能缓解患者的症状；还要继续调整焦距，看到患者往后的生活，考虑进行干预是否能真正减轻患者的心肌缺血，带给患者更高的生活质量。

当我们把焦距调小，视野变大，就不会只关注血管狭窄本身，而是与时俱进地参考和学习更多的研究证据，客观的指标和科学的研究成果，可以避免来自于心理上的“目视狭窄反射”。

时代在发展，科技在进步，心脏支架只是诸多治疗方法的其中一种，外科搭桥治疗和药物保守治疗也并非竞争性的治疗方式，而是潜在的完善与补充，最终目标都是提升患者的生活质量，降低心血管事件的发生风险。

划重点

目视狭窄反射，是指一些心脏介入医生存在“发现冠脉狭窄就要植入支架”的心理现象，这可能会导致不适当的治疗。

临床上，心脏支架术是大多数急性心肌梗死的首选治疗方案，但对于稳定性冠心病患者，需评估是否符合支架适应证。

参考更为客观的功能学和解剖学指标，了解更具有指导意义的研究成果，才能制定更符合患者长期利益的治疗方案。