肝胆胰肿瘤规范化诊疗与最新研究进展

为推广肝胆胰肿瘤规范化诊疗经验及最新研究进展，持续助力我国肝胆胰肿瘤诊疗水平的提升，中国医学论坛报·壹生APP特邀权威专家，策划开展“百尺竿头云学院”系列课程，内容聚焦临床诊疗前沿进展、指南共识规范、科研设计与思考。感谢百济神州一直以来对本项目的大力支持，为领域内医生带来了精妙绝伦的学术盛宴。

百尺竿头系列课程自2021年开始，已邀请30余位领域专家学者，深度挖掘肝癌领域临床热点，更横向扩面胆/胰领域，着眼大咖观点，落脚临床实践。内容聚焦临床诊疗前沿进展、指南共识规范、科研设计与思考，从研究解读到临床实践，从药学机制到实战挑战，全面覆盖外科治疗、免疫治疗、介入治疗、转化治疗等。观看人数遍及全国，总观看量近40万人次，平均每场观看1.1万+人次，为领域内医生带来了精妙绝伦的学术盛宴。

今日诚邀海军军医大学第三附属医院王葵教授，分享肝内胆管癌（ICC）治疗现状及进展，整理部分精粹，以飨读者。

胆管癌的发病率居全球消化系统恶性肿瘤的第6位、肝胆系统恶性肿瘤的第2位，占全部消化系统恶性肿瘤的3%。ICC在西方发病率较低，但在中国发病率高，据中国国家癌症中心报道，2016年我国胆囊癌发病率为2.39/10万，死亡率为1.73/10万（世标率）。手术切除仍是ICC唯一可能治愈的方法，但即使进行根治性切除后，患者5年生存率为20%-40%，且术后复发率高（56.5%-88.4%）。

ICC的精确诊断主要依赖于影像和病理检查。ICC早期没有明显的症状，确诊时多数患者已处于中晚期，影像学典型表现为缺乏血供的肝实质性肿瘤，需要和乙状结肠癌肝转移、肝神经内分泌瘤相鉴别。病理诊断是ICC诊断的金标准，建议进行肝穿刺活检以明确诊断，但对于有肝切除计划的患者需要谨慎。

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐ICC的手术原则主要包括：1、根治性、可能获得治愈的病人，一般不必术前活检；2、应考虑行诊断性腹腔镜检查；3、阴性切缘是外科手术的目标，常需进行大范围的肝脏切除，如能获得阴性切缘也可行肝楔形切除和肝段切除；4、进行肝门区区域淋巴结清扫；5、经过严格筛选的局限性的肝脏多发病灶，可行肝切除手术；6、肉眼可见肝门淋巴结转移提示预后差，肝切除需高度筛选；7、手术禁忌：超出肝门淋巴结的远处淋巴结转移、远处转移、肝脏多发病灶。对于不能手术的ICC建议行个体化的综合序贯治疗和多学科协作诊疗。

免疫联合治疗带来晚期ICC的一线方案更新。通过观察KEYNOTE-966研究、TOPAZ-1研究和ABC-02研究结果提示：在化疗的基础上联合免疫治疗，可提升患者生存时间，更能从免疫治疗中获益，但远远没有达到临床医生、患者及其家属的理想状态。IMMUCHEC研究显示吉西他滨和顺铂（GC）化疗仍然是目前ICC免疫联合治疗的基石。TOPAZ-1研究显示在FGFR2、IDH1等基因野生型或突变型受试者中，均可观察到化疗联合度伐利尤单抗具有相似的OS获益趋势。由于发生率较低，一些基因突变的95%置信区间较宽，期待更多研究数据。

精准的个体化序贯治疗是探索方向，目前仅帕博利珠单抗被批准用于dMMR/MSI-H的实体瘤患者（含胆管癌患者）。因此，寻找有效预测胆道系统恶性肿瘤（BTC）免疫治疗的标志物是临床迫切需要解决的问题，期待更多治疗模式和联合方式的探索。

ICC是高度恶性的消化系统肿瘤，早期确诊率较低，疾病进展快，治疗预后有待改善。目前根治性手术切除仍是唯一可能治愈ICC的首选治疗方式，近期局部治疗、靶免（化）治疗等联合方案在临床中越来越多地使用，并在相应的患者中取得了令人振奋的结果。针对ICC基因突变的靶向药物治疗取得显著进展，也为患者提供更多治疗选择。但未来仍需不断探索更安全高效的ICC治疗模式，从而为患者预后的进一步改善提供更多的循证证据和临床参考。