骨髓移植(bone marrow transplantation,BMT)或造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是用于治疗血液系统和造血系统疾病及某些实体肿瘤或自身免疫性疾病的一项复杂的医疗措施。它先对患者施以大剂量化疗或放疗,然后通过输注骨髓造血干细胞重建骨髓功能,以达到治疗目的。
以肠内营养(EN)为主
肠道黏膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用,这种营养方式占总营养底物摄取的70%,其余30%来自动脉血液供给。在禁食时,肠腔内无营养底物,来自动脉血液的代偿也十分有限,此时,肠道的屏障功能和正常菌群均会受到破坏。
肠上皮绒毛萎缩在肠道禁食48h就开始出现,随着细菌移位、SIRS及肠源性感染、淤胆、导管败血症等进一步加剧。临床上补充含谷氨酰胺、多不饱和脂肪酸制剂可减轻肠上皮萎缩,同时尽可能经肠道提供少量肠内营养可达到预防作用,因为有研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。
因此,对于骨髓移植的患者,“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”是营养治疗的第一大原则。
广义的肠内营养包括经口饮食和管饲喂养,不论哪种方式,均应保证食品安全,尤其是移植期间和移植后白细胞低于1.0×109/L的这两个阶段,为了尽量避免肠源性感染和菌血症,肠内营养的物质应保证相对无菌,具体操作如下:
选用新鲜食材,避免冻肉、冰鲜鱼、虾、贝壳类海产品;
食材彻底制熟,包括葱姜蒜等调味品,食物室温下放置不超过1h;
餐具用后要高温煮沸法进行消毒灭菌。
EN+PN
当肠内营养满足不了机体需求的情况下,需要联合肠外营养治疗。肠外营养主要针对各种原因导致的胃肠功能严重障碍的患者,如:短肠综合征、肠瘘、各种原因的肠梗阻、重症胰腺炎早期,腹腔严重感染等。肠内营养输注困难,或营养素供给不足,以及进食不足,不愿接受管饲喂养的患者也需要联合肠外营养。
脂肪乳的选择
临床上常用的脂肪乳有长链和中/长链结构乳两大类,从减少肝功能损害,减轻免疫抑制和快速代谢的角度考虑,后者明显有优势;鱼油脂肪乳的主要成分w-3脂肪酸,可减少过度炎症反应和免疫抑制,适合移植后需要肠外营养的血液病患者。
对于有呼吸衰竭的患者,适当提高脂肪的产热比,降低糖的产热比,能缓解CO2潴留,因脂肪的呼吸商是0.7,1g脂肪氧化产生的二氧化碳要少于1g葡萄糖,有益于呼吸衰竭的患者。
同时,在营养支持期间应定期监测血脂,根据血脂水平调整用量,脂肪供热占每日非蛋白热量供给的30-50%。合并高甘油三酯血症的患者(如大于4.4mmol/L)不建议应用脂肪乳或者需要暂时停用。
氨基酸的选择
对于有肝静脉阻塞性疾病的移植后患者,支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)配方的肠内、肠外营养制剂会更有益处,因支链氨基酸在肌肉组织内被氧化,可以减少肝脏的代谢负担。对于血液疾病患者,如需长时间接受肠外营养,建议适量补充谷氨酰胺。
其他
注意水溶性、脂溶性维生素、矿物质的按需补充。