保肛“密码”，不断“刷新”

低位直肠癌位于盆腔底部，由于骨盆区域的空间狭窄，尤其是肥胖的男性患者，手术器械较难进入其中，操作空间小、难度高，保肛难度更大。最早开展的直肠癌低位前切除术（经腹直肠癌切除术）能为距肛缘7厘米以上的直肠癌患者保住肛门。近20年来，在手术技术、治疗理念和新药研发等方面获得的进展，不断“刷新”这一“距离”，使越来越多的低位直肠癌患者可以保住肛门。

进行低位直肠癌手术时，首先应考虑患者生命安全，达到根治目的，其次考虑保肛、保功能，包括排便功能、排尿功能和性功能等。为此，医生需要将“战场”推进到盆腔内，尽量做到完全切除肿瘤。随着腹腔镜微创技术的迅速发展，包括3D腹腔镜、高清机器人等手术器械不断更新，医生可在腔镜下放大手术视野，使盆腔解剖结构、直肠周围神经结构更清晰，便于将手术器械送入盆腔更深部位，更精细地分离病灶。

恶性肿瘤易复发，并向周围浸润、远处转移，根治手术须适当扩大肿瘤切除范围，使正常组织与肿瘤边缘保持“安全距离”，因此手术切缘的安全性是患者生命的重要保障。手术方式的不断改进，如经肛入路手术、腹腔镜联合经肛入路手术，可使肿瘤部位在手术视野中充分展现，以保证切缘的安全性；适形切除手术可切除生长在肠壁一侧的肿瘤，保留对侧的组织结构，使更多的括约肌和齿状线得以“幸存”，从而最大限度地保留功能。

以往认为，直肠癌的安全切缘为肿瘤周围5厘米。后来大量临床研究发现，肿瘤切缘缩短到2厘米，同样可以保证患者生命安全。随着现代解剖学的发展和理念更新，如今发现肿瘤切缘缩短至1厘米也能保证安全性。这一进步，使极低位直肠癌保肛术成为可能，距肛缘2厘米以上的直肠癌患者也有机会保住肛门。目前认为，较早期的肿瘤患者，术前经磁共振检查精准评估、分期，如果是T3M1以下的分期，肿瘤未侵犯周围括约肌及肛提肌，未侵犯淋巴结，且为中、高分化程度，可进行保肛手术。临床研究发现，直肠癌保肛手术的安全性优于肛门切除手术，患者生命安全不受影响。

另外一个理念更新是术前新辅助放、化疗的应用。如果术前发现肿瘤侵犯周围组织，可先进行新辅助放、化疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而增加保肛机会。目前，直肠癌术后复发率已降至10%以下，而新辅助放化疗的应用可以使复发率进一步下降。

  新药的研发和应用也使更多患者可以保住肛门。直肠癌患者进行分子分型或免疫分型检测，如果发现明确的靶点、对免疫检查点抑制剂敏感，可通过免疫治疗使肿瘤完全消失，无须手术。

值得一提的是，现在强调精准外科的理念，手术不仅要保住肛门的结构，还要保住其功能，术中应尽量保护神经丛，避免其损伤。内科与外科综合治疗，可使更多患者获益，保障生命安全和尊严。