血小板减少症治疗 肝癌治疗中的隐藏挑战

慢性肝病患者中血小板减少症的患病率较高，但尚缺乏针对肝病相关TP的系统性诊疗推荐。那么，血小板减少症应如何识别与治疗、如何做好慢性肝病相关性血小板减少症全程管理、如何提高慢性肝病相关性血小板减少症管理效率？

问：据了解，肝癌患者常合并肝硬化和门脉高压，伴有血小板减少症等脾功能亢进的表现。请您介绍下肝癌患者发生血小板减少症的原因及内在机制？

陈进宏教授：肝癌患者常常会出现血小板减少症，这是由多种因素共同作用的结果。

首先，疾病本身会导致血小板减少。肝癌患者一般都有肝硬化背景，而有肝硬化背景的患者往往会合并脾功能的亢进，脾功能亢进后会导致血小板损伤破坏增多，表现为血小板减少。

其次，肝癌患者大多数有肝病的基础。肝脏功能受损后对血液中内毒素的清除能力减弱，内毒素可诱导血小板聚集，激活并损伤血小板，导致血小板数量减少。

再者，一些肝癌治疗手段，比如介入穿刺等有创操作，可能引起充凝血的病理生理过程，从而导致血小板减少。 

另外，在肝癌治疗方面，目前较为前沿的靶向免疫治疗药物虽然为肝癌患者带来希望，但同时也有可能导致血小板减少。

问：该如何定义血小板减少症？血小板减少症的程度分级是怎样的？

陈进宏教授：从临床定义来说，当血小板计数＜100x109/L时可认定为血小板减少症。按照严重程度可分为三个等级：

血小板计数<50x109/L，可认定为严重的血小板减少；如果是50x109/L-75x109/L之间，则为中度血小板减少；血小板计数超过75x109/L，属于轻度血小板减少。

《2020 中国成人重症患者血小板减少诊疗专家共识》中，将中国成人重症患者血小板计数<100×109/L定义为血小板绝对减少；血小板计数下降达到原有基线水平的30%以上，可定义为血小板相对减少[4]。

问：能否请您谈谈肝癌合并血小板减少症患者全程管理的必要性？以及管理过程中可能存在的挑战和难点？

陈进宏教授：通常情况下，手术是肝癌的主要治疗手段之一，但手术的前提是患者需要有良好的充凝血功能作为保障，如果患者血小板减少导致出凝血功能障碍，可能影响肝癌手术的选择以及顺利进行；另外，血小板减少症也会影响肝癌患者的预后，从而影响其生存率和生活质量。

因此，对于医生和患者来说，不能只关注肝癌本身的治疗，而忽视了对肝癌合并血小板减少症的全程管理。

那么，目前在血小板减少症的临床管理过程中，确实存在一些挑战和难点。 首先，治疗手段较少，疗效有待提升。血小板输注疗效欠佳，且存在临床使用复杂等不利影响；其次，一些治疗手段可能会导致风险。比如，脾切除术及栓塞术面临出血、感染等问题；rhTPO会降低血小板活化阈值，增加潜在血栓风险；rhTPO、PEG-rHuMGDF治疗后可产生人内源性TPO抗体，后续研究终止等问题。

问：基于临床诊疗视角，您如何看待当前的进口药物与国产药物的发展趋势？

陈进宏教授：好的药物不应有进口与国产之分。过去，我们的确见证了很多进口药物给中国患者带来的获益，也不得不承认，在过去很长一段时间里，国外的大型制药企业在研发方面走在了中国药企的前面。然而，我们也要看到中国的民族药企正在迎头赶上，他们通过自身的努力和不断进步，正在逐渐缩短与国际药企的差距。 

未来，希望药物审批流程更优化、加强医保支持和质量监管，使越来越多的好药涌入临床。同时，鼓励国内医药企业与国际医药企业加强合作交流，引进先进技术和管理经验，促进国内医药行业的创新与发展。

问： 在构建健康科普生态的各方药企、互联网医疗机构等如何与医生共同协作？您所在的医院在互联网科普上有哪些宝贵经验？

陈进宏教授：健康科普既关乎每个老百姓的健康意识，也符合国家所提倡的健康中国理念。近年来，无论是从国家层面，还是医药相关产业层面、医生层面，都在逐步重视医疗科普。

例如，在政策层面，科普作品已经成为上海医生晋升的条件之一，政策上也给予科普科研经费支持。

在医院管理层面，我们医院借助目前已有的互联网平台及自有网站，积极传播健康科普知识。同时，我也经常鼓励科室医生积极科普，通过一定的奖励措施，鼓励医生把科普工作当成自己临床工作的一部分，为患者带来更多获益。

值得注意的是，目前健康科普业态鱼龙混杂，如何让真正的科普展现在老百姓面前，尤为重要，希望企业和媒体等多方聚力，用更专业化的态度，共同构建科学合理的健康科普生态圈。