新型口服抗凝药物，围手术期/有创操作何时停药、何时重新启动？

外科手术患者的抗凝药物管理相对难度较大，一方面实施手术而短暂中断抗凝治疗会增加血栓栓塞风险；另一方面为预防血栓栓塞而使用抗凝药物又会增加手术和有创操作相关的出血风险。一旦患者在术中出血，可能需要较长时间停用抗凝药物，导致血栓栓塞风险增加的时间也更长。

因此，对于手术或者有创操作患者要找到降低血栓栓塞风险和预防大出血之间的平衡点是手术整个周期中至关重要。

首先，我们先理清血栓形成的具体过程，如下图。

                         

血栓形成“Virchow三角”，即：血管壁损伤、血流瘀滞、高凝状态。

 

  抗凝药物的发展

  目前临床使用的抗凝药物根据作用的靶点、给药途径以及作用机制，进行分类。抗凝药物从多靶点向单靶点、从静脉到口服制剂、从间接发挥作用到直接发挥作用，抗凝药物的发展经历了快速的发展变革时期。

  新型口服药物由于其优势，逐渐成为临床使用热门药物之一。

  新型口服抗凝药物按照作用靶向分为：（1）凝血酶抑制剂（IIa因子）如达比加群酯；（2）Xa因子抑制剂如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。两类药物的各自特点：

（1）直接口服xa因子抑制剂：（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等）

  作用特点：（a）单靶点直接抑制Xa因子；

         (b)抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝；

         （c）不直接影响血小板聚集;

（2）凝血酶抑制剂：（达比加群酯）

  作用特点：（a）IIa因子具有多项作用：抗凝、炎症、促凝、细胞增殖；

         （b）直接抑制IIa因子除了抗凝作用之外，可能还会影响上述生理作用；

 

那么，患者如果需要进行手术或操作时，这类药物该如何停药、启动呢？

前提：不论是否停药，都应该尽可能采取措施降低出血和血栓栓塞的风险，血栓栓塞风险：风险高，缩短停用时间。

  通常原则：

   （1）AF：主要基于年龄和共存疾病；

   （2）DVT/PE：根据确诊以来的时长；

  如果血栓栓塞风险短时增加(如，近期脑卒中、近期肺栓塞)，倾向于尽可能等到风险降回基线水平后再手术。合并多项血栓栓塞风险的患者，优先考虑风险最高的情况；

 

汇总相关药物的停药时间以及重启时间如下图所示。

 

总结：

   相对于单一因素就可引发血栓来讲，血栓的形成因素往往是两个及以上影响因素相互作用甚至正向反馈的结果。

   无论血管结构（组织、器官的损伤、创伤）或者单纯血管内皮损伤，都可以通过两种止血机制的相互配合形成血栓。在人体内一个微小的变化所带来的长期的巨大的连锁反应也是不可低估的。所以，关注血管的微小风险因素，了解“敌人”的弱点，并以此“攻克”它！预防大于治疗，让我们保护身心健康，将疾病消灭在萌芽状态！