绝经是一个自然的事情，需要去管理吗？

1.绝经是生理现象，以前为什么不去管理，现在为什么又需要去管理了？

受经济、医疗水平大幅提升、社会长期稳定等诸多因素影响，中国女性的预期寿命近半个多世纪以来得到了大幅延长。根据最新预测模型，到2035年中国大陆地区的人均预期寿命将达到81.3岁，部分地区女性的预期寿命将超过90岁^[1]，故从50岁左右开始的绝经后期已成为女性整个生命周期中最长的阶段。其实，大家都应该想到，我们以前和现在最大的区别是，现在活得长了，寿命的延长使得绝经成为了一个普遍现象，也是现在面临的一个重大问题。过去绝经前后，差不多人的寿命已经到了终点，绝经带来的问题可能表现不出来，但是现在绝经所带来的问题或者绝经后所带来的问题，在未来的30年左右的时间里可能会给大家带来无穷无尽的健康危害。所以，绝经在以前是一个很自然的现象，不需要去管理，但随着寿命的延长，为了维持中老年阶段至少30年的健康，不仅需要去管理，且势在必行。

2.中国女性绝经的特征有哪些呢？

中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经平均年龄为48~52岁，约90%的女性在45~55岁之间绝经。绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降及缺乏导致女性绝经相关症状，如月经紊乱、潮热出汗、睡眠障碍、情绪变化及全身肌肉关节痛等；而且长期缺乏雌激素可增加代谢性疾病的风险，包括钙代谢及糖、脂代谢异常，如骨质疏松症和心脑血管疾病等。中国女性常见的绝经相关症状为乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。大众对于绝经相关症状的持续时间并不清楚，经常误以为“时间较短”“忍忍就可以过去”；而实际上绝经相关症状持续时间较长，以绝经特征性的“潮热出汗”症状为例，中位持续时间长达4.5年^[2]。绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段，“治已病”兼顾“治未病”，缓解绝经相关症状的同时预防慢性疾病，在全面生活方式指导和健康管理的基础上，对适宜女性开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施，从而改善和提高中老年女性的生命质量。

3.谈激素色变，绝经激素治疗真的可怕吗？

绝经激素治疗，老百姓一听激素觉得是不得了的事，实际上激素是人体当中不可或缺的，也就是说任何一个激素多了不行，少了也不行，包括雌激素。绝经就是一个激素缺乏导致的，绝经后没有了雌激素，就像甲状腺功能减退和胰岛功能衰退，甲减，没有了甲状腺素或者甲状腺素不足，亦如同糖尿病病人，胰岛素不足。因此，绝经激素治疗，同补充甲状腺素和糖尿病病人注射胰岛素，甚至关节丧失功能要换关节等等，其实道理是一致的。我们身体里面任何一个东西没有多余的，都是有其作用的，雌激素也不例外。另外，我们的寿命只是终止于50岁左右的话，缺乏雌激素的时间是比较短暂的，不需要太在意，但是现在的寿命八九十岁，雌激素缺乏的时间这么长，就应该把它当作一个器官的功能衰竭，激素缺乏的状态去管理。卵巢功能的衰退特别的突然，好像一下子就没有了，这是我们所面临的问题跟其他器官功能衰退所面临的问题不太一样的地方，其他的器官功能衰退到衰竭都会历时一个比较长的时间，但是卵巢功能衰退时间比较短暂，实际上在50岁左右的时候，似乎一夜之间突然卵巢功能就衰竭了，而男性虽然也有更年期这么一说，可睾丸功能的衰退历时非常长，且卵巢功能衰退所带来的问题则时间更长，其症状可能会多达10余年，其他比如骨质疏松、血糖、血脂的改变以及神经系统的退化可能就经历终身。这是我们所不能承受的，尤其是现在如此长寿的这样一个阶段。另外，老百姓认为的激素的一些常见的副作用，比如说发胖等等这些是不存在的，实际上缺乏雌激素才是发胖的重要因素，雌激素缺乏以后，会有内脏脂肪的堆积，这是雌激素缺乏导致的，而不是雌激素应用所导致的，应用雌激素会减缓内脏脂肪堆积的过程，这是有非常多的证据支持的一个事实。所以，老龄化已经成为现实，如何进行绝经健康管理？选择适当的治疗措施，包括绝经激素治疗要适当的应用又不要滥用。那么，如何做到应用又不滥用呢？

4.如何进行绝经健康管理？

卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现，女性将经历月经改变直至绝经，并伴随多种绝经相关症状。绝经将对心血管、骨骼、认知产生持续的不良影响。绝经女性需要开展全面的健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动和健康锻炼。中国幅员辽阔、地域差别大，结合各地的饮食习惯，建议多吃蔬果、奶类、全谷物、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，控糖≤（25~50）g/d、少油（25~30g/d）、少盐（≤5 g/d）、限酒（乙醇量≤15g/d）、戒烟、足量饮水（1500~1700 ml/d）。每周规律有氧运动3~5次，每周累计150 min，另加2~3次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力。

5.如何做到绝经激素治疗的适当应用又不滥用？

5.1 绝经激素治疗（MHT）的指导原则

（1）MHT属医疗措施，启动MHT应在有适应证，无禁忌证，且绝经过渡期和绝经后期女性本人有通过MHT提高生命质量主观意愿的前提下尽早开始。

（2）绝经过渡期和绝经后期早期女性与老年女性使用MHT的风险和获益不同。对于年龄<60岁或绝经10年内无禁忌证的女性，MHT用于缓解血管舒缩症状、减缓骨质丢失和预防骨折的获益风险比最高。

（3）有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素。

（4）MHT必须个体化。根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径和使用时间。

（5）使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。目前，尚无证据支持限制 MHT应用的时间，只要有适应证、获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继续使用MHT。

（6）不推荐乳腺癌生存者全身应用MHT。

（7）当全身应用 MHT不能完全改善绝经生殖泌尿综合征（GSM）症状时，可同时加用局部雌激素治疗；仅为改善GSM时建议首选阴道局部雌激素治疗。

（8）围绝经期及绝经后期腹部脂肪的增加与雌激素水平降低有关。雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感性，降低2型糖尿病的发生风险。

5.2 绝经激素治疗（MHT）的适应症

（1）绝经相关症状：月经紊乱，血管舒缩症状（VMS）（潮热、出汗），睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠），疲乏无力，情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑 、紧张 、情绪低落 、常感孤独 、敏感多疑），躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等），但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。

（2）绝经生殖泌尿综合征（GSM）相关症状：

（3）存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险：高危因素包括：绝经尤其是早绝经 ，早发性卵巢功能不全（POI），脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）家族史，维生素D及钙等营养摄入不足 ，低体重［体重指数（BMI）<18.5 kg/m2］，缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良的生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素等药物。。

（4）过早的低雌激素状态：如 POI、下丘脑垂体性闭经、手术绝经等。

5.3 绝经激素治疗（MHT）的禁忌症

  （1） 已知或可疑妊娠：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。

  （2）原因不明的阴道流血：阴道流血病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别。

  （3）已知或可疑患有乳腺癌。

  （4）已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。

  （5）最近 6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。

  （6）严重肝肾功能不全。对于肝肾功能异常的患者，应用MHT时推荐经皮途径；若重复测定肝肾功能高于正常值的2~3倍，建议先行内科诊疗。

5.4 绝经激素治疗（MHT）的慎用情况

  （1）子宫肌瘤；（2）子宫内膜异位症及子宫腺肌病；（3）子宫内膜增生病史；（4）血栓形成倾向；（5）胆石症；（6）免疫系统疾病；（7）乳腺良性疾病及乳腺癌家族史；（8）癫痫、偏头痛、哮喘；（9）血卟啉症、耳硬化症；（10）患脑膜瘤。

5.5 绝经激素治疗（MHT）的具体方案

  （1）单孕激素方案：适用于绝经过渡期早期尚未出现低雌激素症状，但因卵巢功能衰退导致的排卵障碍性异常子宫出血（AUB - O），需用足量足疗程孕激素调整月经周期及保护子宫内膜。

  （2）单雌激素方案：适用于子宫已切除的女性，通常连续用药。

  （3）雌孕激素序贯方案：适用于有完整子宫，仍希望有月经样出血的女性。

  （4）雌孕激素连续联合方案：建议绝经 1 年以上，有子宫但不希望有月经样出血的女性采用本方案。

  （5）替勃龙方案：1.25~2.5 mg/d，连续应用，非预期出血较少，适用于绝经 1 年以上，且服药期间不希望有月经样出血的女性。

  （6）阴道局部雌激素方案：绝经生殖泌尿综合征（GSM）的首选方案。

5.6规范的绝经激素治疗（MHT）诊疗流程

所有绝经过渡期和绝经后期女性就诊均应先行MHT适应证、禁忌证和慎用情况的评估，并进行绝经健康指导^［3］。经知情选择，愿意接受MHT者，有适应证、无禁忌证、慎用情况控制良好者可予以个体化的MHT；存在禁忌证或有慎用情况尚未控制但需治疗绝经相关症状者，给予非激素治疗。

5.7绝经激素治疗（MHT）方案的选择

（1）MHT 方案个体化原则：根据女性的生理年龄、是否绝经及绝经年限、绝经相关症状的评估、基础病史、体格检查、辅助检查等综合评估MHT的获益与风险，并结合本人的意愿，选择最适宜的 MHT方案，以达到获益最大化、风险最小化；不能或不愿接受MHT的患者，推荐非激素治疗。

   （2）不同人群的个体化全身方案推荐：

    ①过早的低雌激素状态：以雌孕激素序贯方案为主，雌激素剂量应高于正常绝经女性的MHT常规用量。孕激素用量与雌激素用量匹配。

    ②围绝经期和绝经后期早期的健康女性：推荐使用标准剂量或低剂量的雌激素+地屈孕酮或黄体酮序贯方案。绝经 1 年之后，如不愿有月经样出血，也可选择连续联合方案或替勃龙方案。

    ③绝经后期晚期的健康女性：选择低剂量的雌激素+地屈孕酮或黄体酮连续联合方案或替勃龙方案。雌激素用药优先选择经皮途径。

    ④超重或肥胖（BMI>25kg/m2）且患有代谢综合征或高血压女性：优先使用低剂量或超低剂量经皮雌激素+地屈孕酮或黄体酮方案。绝经过渡期和绝经后期早期可以使用周期序贯或连续序贯方案，绝经后期晚期使用连续联合方案。

5.8绝经激素治疗（MHT）的复诊和随访

（1）复诊主要目的：评估治疗效果，解释并处理不良反应及非预期症状，如乳房不适或非预期出血等；评估 MHT 的获益和风险，个体化调整方案；针对患者诉求健康宣教。MHT的使用期限无特殊限定，长期使用应按规范随访。

（2）用药时间及其复诊内容

①用药1个月及3个月：评估疗效（症状改善）、查询药物不良反应予以解释和处理（非预期子宫出血、乳房不适、消化道症状、其他非预期表现）；

②用药6个月：疗效评估、交流治疗体会、查询副反应、个体化NHT方案评价、鼓励坚持MHT;

③用药12个月及每12个月至少1次：重复启动治疗的所有检查、重新评估禁忌症和慎用情况、评估继续MHT的利弊、必要时调整MHT方案。

因此，绝经是人生中的一件大事，这一时期应赋予女性新的活力，重新塑造个人的生活、人际关系和未来目标。绝经需要全面健康生活方式的管理，在此基础上经医生指导，针对适宜人群开展MHT。