影像慧眼识别胸痛“三兄弟”

影像慧眼识别胸痛“三兄弟”

胸痛是急诊患者的常见原因之一，其病因繁杂，往往涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。除了高危疾病，如急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层外，还包括了稳定性心绞痛、胸壁疾病等中低危胸痛，因此极易漏诊和误诊。规范化的评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。

胸痛主凶“三兄弟”

我们知道，胸痛“家族”人员众多，它们四处兴风作浪，干扰着人们的正常生活。而如果把胸痛比作“犯罪现场”，那么急性心肌梗死、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层这“三兄弟”就是主要的三个罪犯。胸痛“三兄弟”是胸痛的诸多病因中，风险最大、变化最快，并随时可能导致猝死的三大病因。“三兄弟”既有相似点，如都起病急，临床表现为剧烈胸痛 ；但三者又有不同，诊断各异，治疗策略上有时甚至相反。为了提高对胸痛“三兄弟”这个犯罪集团的打击力度，只有了解胸痛“三兄弟”的基本特点及作案手法，才能识破它们。临床上，我们通过影像学的手段，可以分辨发生胸痛时，“三兄弟”中谁才是真正的罪魁祸首，尽早将“真凶”绳之以法。接下来，我们将为大家介绍一下胸痛“三兄弟”的基本情况，以帮助大家尽快识别它们。

老大：“急性心肌梗死”

“罪犯”特征

三兄弟中的老大名叫“急性心肌梗死”，就是大家口中常说的心梗、心肌梗塞。“胸痛老大”做事高调（易被识别），杀伤力大（死亡率高）。急性心梗发作最典型的症状就是“胸痛”，常常在安静的时候，在胸骨后或心前区突然发生绞榨性或压迫性、紧缩感或烧灼样剧痛，疼痛持续时间超过 15 分钟，甚至达数小时及几天 ；一些疼痛会放射到左肩、左臂或背部，还有一些患者没有胸痛，反而表现为牙痛，也需要注意 ；有些可能表现为上腹部疼痛伴恶心、呕吐，很容易被误诊为其他病症 ；胸痛还会伴有面色青紫或苍白、烦躁不安、出冷汗等症状，有些患者会突然晕厥，不省人事。

影像“缉凶”

急性心肌梗死时，化验血液中的心肌坏死标记物会升高；而要明确急性心肌梗死的血管狭窄、血栓等病变情况，需要依赖冠状动脉造影。冠状动脉造影是诊断冠心病的一种常用而且有效的方法，现已广泛应用于临床，是临床诊断冠心病的“金标准”。冠状动脉造影的优点是结果可靠、准确率高，其以动态的视频形式呈现，除了可评价冠脉狭窄部位、狭窄程度外，还可观察到冠状动脉血栓、冠状动脉痉挛等各种情况。当冠脉造影发现严重的冠脉病变时，后续可直接完成冠状动脉球囊扩张、冠状动脉支架植入术等操作步骤，使严重狭窄或闭塞的血管恢复通畅。

老二：“急性肺动脉栓塞”

“罪犯”特征

三兄弟中的老二名叫“急性肺动脉栓塞”，简称肺栓塞，它善于潜伏后伺机作案，有时偶然发现得以确诊。简单来说，肺栓塞就是身体各个地方产生的栓子脱落后随着血液循环漂到了肺动脉，造成了栓塞。栓子的种类有很多种，最常见的就是血栓，特别是下肢静脉的血栓，其他的还有羊水栓子、脂肪栓子、细菌团或空气栓塞等。某些患者的首发表现是猝死，因此肺栓塞是个沉默的杀手。大众对这个疾病可能还很陌生，它的“知名度”远远不及“急性心肌梗死”，但其实它的发病率一点也不低，且呈逐年上升趋势。肺栓塞临床症状多不典型，从完全无症状到猝死，极易造成漏诊与误诊。典型的有肺栓塞三联征指同时出现呼吸困难、胸痛、咯血，但发生率只占肺栓塞患者的 20% ～ 30%。常见的症状有呼吸困难、咯血、胸背部疼痛、晕厥、心悸心慌、惶恐不安、濒死感、单侧肢体肿痛、休克等。对这些预警信号千万不可忽视，应及时就医，避免悲剧发生。

“受害者”是谁

深静脉血栓是肺栓塞的主要来源之一，多发生在下肢，常表现为腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀及皮下静脉曲张、双下肢出现不对称肿胀等，此时要高度警惕深静脉血栓形成。高危人群，尤其是有静脉血栓栓塞史的人，最好能定期到医院接受检查。

影像“缉凶”

CT 肺动脉造影（即肺动脉 CTA）检查是诊断肺栓塞的“金标准”。这项检查因安全、省时、快捷、敏感和特异性好，已成为诊断肺栓塞的首选影像检查方法。肺动脉 CTA 检查可多角度旋转观察病变与肺动脉的解剖关系，明确栓子大小、形态、位置，并与淋巴结相鉴别，能更好地观察肺动脉走行、大小及管径内外的情况，观察是否合并其他心肺疾病，为临床诊断及鉴别诊断提供更多信息。一旦发现肺栓塞，可用抗凝、溶栓、介入以及手术等方法进行治疗。

老三：“主动脉夹层”

“罪犯”特征

三兄弟中的老三名叫“主动脉夹层”，虽排行第三，却是最狡猾善变的狠角色。它的误诊率及漏诊率很高，是一种被严重低估的疾病，有时候还会带着老大一起作案。主动脉壁有三层结构，由内而外分别是内膜、中膜和外膜（见图 1）。正常情况下，这三层膜紧密地连接在一起，好比装修时使用的三夹板。在高血压、外伤、动脉发育不良（如马凡综合征）等因素作用下，主动脉管壁内膜出现破口，血液由此进入动脉壁中层，形成夹层血肿，并逐渐延伸，剥离主动脉的内膜和中膜。高压血流冲入撕裂口，犹如黄河决堤一样，形成一个新的病理性腔道，称为“假腔”，原先正常的生理性腔道相对应地称作“真腔”。主动脉内血流兵分两路，分别在真、假腔内流动。因此，假腔的外层结构仅剩下血管外膜，比正常的主动脉壁薄，对动脉压的承受能力随之降低，因而容易发生破裂大出血，急性期通常分分秒秒夺人性命。

当主动脉夹层发作时，往往有以下表现 ：突发的剧烈胸、背疼痛（约占 90%），犹如撕裂、刀割样，可向颈部及腹部放射 ；大部分患者血压升高，部分患者出现低血压，患者四肢血压可能不一致 ；如若夹层累及髂动脉或股动脉，可能出现缺血性下肢截瘫；患者可能出现呼吸困难、恶心呕吐、腹胀、腹泻、黑便、晕厥等表现。为什么说“老三”有时候还会带着“老大”一起作案呢？是因为如果主动脉夹层累及到冠状动脉开口，影响到冠脉血流，这时候会合并急性心肌梗死。

影像“缉凶”

主动脉 CT 血管造影（即主动脉 CTA）检查是主动脉夹层确诊的“金标准”。该检查可清楚显示主动脉的结构，准确识别主动脉是否发生夹层，并可以准确显示夹层撕裂的范围以及程度，同时也可以准确判断夹层的破裂部位，为进一步的手术治疗提供重要的影像学依据。一旦确诊主动脉夹层，主要的治疗方法具体有以下几种：

内科治疗：镇痛、控制血压及心率，防止主动脉破裂和夹层继续发展；

外科治疗：外科手术比较复杂，一般需要更换人工血管，如果主动脉瓣有反流的话提示其结构已被破坏，会连主动脉瓣一起更换 ；

介入治疗 ：如主动脉腔内植入支架等。

最后提醒读者，当您或周围人群出现急性的胸痛，尤其是超过 10 分钟以上不能缓解的胸痛，伴有冷汗、背痛、胸闷、气喘，一定要想到胸痛“三兄弟”，此时应立刻停止一切活动，立刻拨打 120 求救。有条件者可测量血压，但切记不可乱服药物，以免用药不当。