【刘健医生说心脏】坏胆固醇越低越好？好胆固醇越高越好？

我们往期提到，低密度脂蛋白胆固醇，主要负责将肝脏中的胆固醇转运到身体的各个组织细胞，若送出的胆固醇过多，容易引起动脉粥样硬化，导致心脑血管疾病，因而也被称为“坏胆固醇”。而高密度脂蛋白胆固醇，能将沉积在血管中的胆固醇运回肝脏，转化为胆汁随粪便排出体外，因此被称为“好胆固醇”。

照此看来，坏胆固醇应该越低越好，而好胆固醇应该越高越好。可事实上，却并非如此。

坏胆固醇不能太低

目前血脂管理指南推荐，对冠心病患者进行二级预防治疗，低密度脂蛋白胆固醇的目标值为1.8mmol/L以下；如果患者存在更高风险（超高危人群*），比如心脑血管疾病反复发作两次或以上，则建议把坏胆固醇降低至1.4mmol/L以下，这两类患者治疗后均应比治疗前水平降低50%以上[1]。

那么，坏胆固醇水平是否真的越低越好呢？

这个问题在医学界争议比较大，多项研究所得结论并不相同。

一项对新型降脂药PCSK9#抑制剂的研究，把坏胆固醇降至极低水平，约为0.8mmol/L以下，并没有发现严重不良反应[2]。

但是，最近《欧洲预防心脏病学杂志》发表的一项研究，从英国生物样本库和我国China-PAR项目中分别纳入了35.3万人和4.1万人，分析坏胆固醇与冠心病、全因死亡，以及安全性事件（包括脑出血、糖尿病、癌症、非心血管死亡、痴呆）之间的因果关系。

结果发现，坏胆固醇水平越低，冠心病风险也越低，即使坏胆固醇处于低水平（英国人群＜1.3mmol/L；中国人群＜0.5mmol/L），对冠心病的获益依然存在。但是，当坏胆固醇水平低于1.8mmol/L，在英国人群中观察到脑出血和痴呆风险上升，而中国人群则没有发现这种关联[3]。

坏胆固醇过低与脑出血风险升高的关联性，已经不是第一次被报道。以往多项研究指出，当坏胆固醇处于低水平（＜1.4～1.8mmol/L）或者极低水平（＜1mmol/L）时，伴有较高的脑出血风险[4]。

因此，对于坏胆固醇的水平，还是建议不能降得太低，目前的研究聚焦于坏胆固醇与脑出血的关系，但过低的坏胆固醇是否会带来其他健康风险，还未可知。

如果已经患有心血管病，而且再次发作的风险比较高，可以尝试更积极地控制坏胆固醇，控制到1.4mmol/L以下可能对心血管病获益更大。但如果患者同时存在脑出血或者痴呆风险，则应该评估心血管病风险，尽量把坏胆固醇控制在1.8mmol/L以下。

好胆固醇不能太高

好胆固醇又是什么情况呢？

好胆固醇也被称为血管内的脂质“清道夫”，正常范围是1.0～1.55mmol/L。若好胆固醇低于1.0mmol/L，预示着心血管病风险增加。可是，当坏胆固醇处于高水平时，对健康也没有益处。

我国学者对37项前瞻性队列研究进行汇总分析，发现好胆固醇水平与全因死亡、心血管和癌症死亡风险呈“J”型相关，好胆固醇处于1.6～1.8mmol/L时，心血管病死亡风险最低，过高（≥2.3mmol/L）或者过低（≤1mmol/L），均会增加死亡风险[5]。

划重点

低密度脂蛋白胆固醇，俗称坏胆固醇，虽然会促进动脉粥样硬化形成，引发心脑血管疾病，但其水平过低也可能与脑出血、痴呆风险升高有关系。

高密度脂蛋白胆固醇，俗称好胆固醇，可以减少血液中的坏胆固醇含量，降低心脑血管疾病风险，但其水平过高也可能与心血管病风险升高有关系。

在标准范围内，坏胆固醇低点更好，好胆固醇则是高点更好，过低或者过高都是“过犹不及”。

如果指标超出标准范围，应该积极通过药物治疗和改善生活方式把指标控制好，这是“护心”的基本法则。

注：

* 心血管风险超高危人群：发生过≥2次严重动脉粥样硬化性心血管事件或发生过1次严重事件，且合并2个或以上高危险因素（包括LDL-C≤1.8mmol/L；早发冠心病；家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9mmol/L；既往搭桥或介入手术；糖尿病；高血压；慢性肾病3-4期；吸烟）。

* PCSK9：前蛋白转化酶枯草溶菌素9蛋白。