骨髓活检在儿童再生障碍性贫血中的诊断价值
再生障碍性贫血 (AA) 是由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，导致全血细胞减少的临床综合征，以贫血、出血及感染为主要临床症状。大多数AA患者的血红蛋白水平、中性粒细胞绝对值及血小板计数呈现一致性减少。临床上，AA包括遗传性骨髓衰竭性疾病 (IBMFS) 与获得性再生障碍性贫血 (aAA)。前者较为罕见，主要包括Fanconi贫血、先天性角化不良、Shwachman-Diamond综合征、Diamond-Blackfan贫血和先天性无巨核细胞性血小板减少症等。后者如因明确病因 (如药物、放射损伤、病毒感染等) 所致称为继发性aAA；若无明确致病因素称为特发性aAA。本文章主要适用于aAA。
中华医学会儿科学分会血液学组和《中华儿科杂志》编辑委员会组织专家制定的“儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议”中，骨髓活体组织检查术是aAA诊断和分型的重要依据。其中，诊断标准提出“骨髓有核细胞增生减低，巨核细胞减少或缺如，造血组织减少，脂肪和(或)非造血细胞增多，无纤维组织增生，网状纤维染色阴性，无异常细胞浸润”；分型标准根据骨髓有核细胞增生程度分为重型/极重型和非重型。重型再生障碍性贫血可见骨髓增生极度低下(<20%)，骨髓间质高度水肿，血窦扩张，脂肪细胞增生不明显。造血细胞几乎消失，散在少数形态正常的中晚幼阶段粒、红系细胞及淋巴细胞、浆细胞等非造血细胞。不见巨核细胞。骨内膜细胞不见增生。仅少数病例铁染色阳性。非重型再生障碍性贫血：骨髓增生较低下或极度低下(<40%)，脂肪细胞增多，散在少数中、晚幼阶段红系细胞，偶见红系造血岛。粒系细胞多为中晚幼及其以下阶段细胞。淋巴细胞、浆细胞等非造血细胞常增多。大多数病例无巨核细胞，每张切片最多不会超过3个巨核细胞。骨内膜细胞可见增生活跃。88%病例铁染色阳性。
何为骨髓活检组织检查术？也被简称为骨髓活检，是采用一个特制的穿刺针通过穿刺获取一块大概0.5~1cm长的圆柱形的患者骨髓组织，将获取的该骨髓组织用于活体病理学的检查。骨髓活检与骨髓穿刺在aAA诊断中是互相补充、相辅相成的。骨髓穿刺是通过穿刺骨髓腔抽取骨髓液的一种常用诊断技术，进行涂片后通过观察骨髓有核细胞的形态，来判断增生程度。患者可见粒、红、巨三系细胞减少，淋巴细胞及各种非造血细胞增多。本检查方法的缺陷是骨髓穿刺时易混入血液，使骨髓稀释，造成形态学诊断困难。而骨髓活检通过血细胞 (红髓) 与脂肪细胞 (黄髓) 的比例判断增生程度。也存在一定的不足，如标本制作过程引起组织脱落，使髓腔内没有脂肪细胞等。
临床诊疗中，aAA应与导致血细胞减少的其他疾病相鉴别，如表现为外周血三系细胞减少的低增生性骨髓增生异常综合征 (MDS)、溶血性疾病及表现为外周血血小板减少的免疫性血小板减少症 (ITP)。在“儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议”中推荐进行骨髓穿刺涂片和骨髓活检，有条件可行免疫病理学检查，对拟诊断为aAA的患者，进行鉴别诊断。
儿童MDS非常少见，在年龄小于14岁的患儿中约占造血组织肿瘤的<5%。其骨髓改变通常是有核细胞数量增多或正常，血细胞减少是由于无效造血所致。但是儿童难治性血细胞减少 (RCC) 作为儿童MDS最常见的亚型，约占儿童MDS的50%。其特征为持续性血细胞减少，骨髓中原始细胞<5%，外周血原始细胞<2%。约75%的RCC骨髓有核细胞明显减少，呈现低增生性；少部分有核细胞数量正常或增多。可见红系造血轻度或中度增多，伴有不成熟前体细胞，主要是原始红细胞，核分裂象增多。粒系造血轻至中度减少，松散分布。原始细胞小于骨髓细胞的5%，CD34染色有助于证实骨髓原始细胞百分率。巨核细胞数量可正常、减少或增多，可见发育异常，核不分叶、过分叶和特征性的小巨核细胞。小巨核细胞可通CD61、VWF进行免疫组化染色。网状纤维不增多。如CD34、MPO、溶菌酶和CD117阳性的细胞≥5%，表明向高恶度MDS进展。
溶血性贫血的基本病理生理是红细胞寿命缩短，可分为外源性溶血性贫血(外在异常因素作用于正常红细胞) 和内源性溶血性贫血 (红细胞本身异常)。外源性中儿童比较多见的是自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)，骨髓活检示骨髓增生极度活跃或较活跃，粒、红系细胞比例减低，红系中、晚幼红阶段细胞增多。急性溶血时，粒、红系偏幼稚的细胞增多。巨核细胞无明显异常。铁染色多阴性。内源性中儿童比较多见的是阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH)，骨髓增生程度变化较大，从极度低下至极度活跃均可见。大多数患者的粒、红系细胞比例减低，少数大致正常，红系以中晚幼红阶段细胞多见。巨核细胞数量多减少，形态多正常。大多数无含铁血黄素沉着，少数可铁染色阳性。
ITP是儿童出血性疾病中最常见的一种，仅有血小板减少合并相关出血为主要表现。其骨髓增生程度多在正常范围。粒、红系细胞比例大致正常，各阶段细胞比例大致正常，大多数病例分叶核和杆状核粒细胞多见，可见核碎片呈簇状分布。巨核细胞数量无明显增多。无含铁血黄素沉着，铁染色阴性。
综上所述，aAA作为多种机制导致骨髓造血功能衰竭、外周血细胞减少的一组异质性疾病，其骨髓病理学检查已成为重要的临床诊断与鉴别诊断指标。
（首都医科大学附属北京儿童医院血液疾病研究室 陈慧）