北大名医说|像肿瘤一样“流窜”的异位子宫内膜

      夏女士今年32岁，痛经多年，一天突然出现多量阴道出血急诊看妇科，医生发现她的阴道内有三个黄豆大小的蓝色结节，其中一个破溃有出血；右侧附件区可触及直径6厘米囊肿，活动差。经阴道超声检查后夏女士被诊断为阴道子宫内膜异位症和右侧巧克力囊肿。夏女士一脸疑惑地望着医生，巧克力囊肿听说过，不过，阴道里怎么会长子宫内膜呢？像夏女士这样的患者虽不多见，但也绝非罕见。北京大学第一医院2014年初就报道了43例阴道子宫内膜异位症，2021年报道的92例输尿管子宫内膜异位症中也有不少合并阴道子宫内膜异位症。

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      子宫内膜正常情况下在女性子宫里面，它每个月周期性脱落出血就形成了月经。子宫内膜如果出现在子宫外面，就称为子宫内膜异位症(内异症)，异位的子宫内膜生长﹑浸润﹑反复出血，形成结节及包块（长在卵巢里的叫巧克力囊肿），会引起疼痛和不育等。内异症虽然是良性疾病，却可以像癌细胞一样向周围组织浸润生长和发生远处转移。根据中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会2021年修订的“子宫内膜异位症诊治指南第三版”,内异症的临床病理类型可分为腹膜型，卵巢型，深部浸润型和其他类型。夏女士的病是肚子里的内异症病灶向外穿破阴道形成的，是一种深部浸润型内异症。

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      深部浸润型内异症上世纪90年代才有明确定义并沿用至今，特指异位病灶在腹膜后浸润性生长深度≧5mm，最常侵犯的部位在宫颈周围、阴道穹隆、直肠和输尿管等。发病确切原因不详，发病率随着认识水平提高而升高，北京大学第一医院和北京协和医院报道的资料显示，深部浸润型内异症占内异症近一半。研究表明，内异症患者的疼痛与这些深部浸润异位病灶有密切关系，而与巧克力囊肿大小关系较小。该病常见症状有深部性交痛、经期排便痛，甚至黏液便或血便、慢性盆腔痛以及肾积水或直肠狭窄等。妇科检查阴道内可见蓝结节（14.4%)，或有触痛硬结（43.1% ），若合并巧克力囊肿则附件有包块，活动差；子宫多为后位。磁共振检查是诊断深部浸润型内异症最好的方法，不过，对于有经验的医生来说经阴道超声或经直肠超声检查也能发现一些较大的深部结节。

      近年来，深部浸润型内异症已经引起妇科医生的关注。部分深部浸润型内异症可以先用药物治疗观察，然而，药物的疗效是暂时的，多数患者日后仍需手术。手术切除是本病主要的治疗方法，不过，手术难度大，风险高。夏女士随后接受了腹腔镜手术治疗，剥除了右侧的巧克力囊肿，切除了盆腔和阴道的异位病灶。术后用药物巩固治疗半年，之后顺利怀孕并已经产下了健康宝宝。现在她按医嘱在服药，接收长期管理，痛经基本消失，每3个月-6个月来医院复查一次，对治疗效果满意。

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      实际上，夏女士的内异症并不算太严重。深部浸润型内异症可以穿透直肠导致患者经期便血，严重者出现肠管狭窄或梗阻，以前曾被当作直肠癌进行手术。内异症还可以侵犯膀胱和输尿管，需行膀胱部分切除及输尿管手术。输尿管内异症更应该引起重视，因为约10%的患者诊断明确时肾功能已丧失，有的甚至需要做肾切除。       对于深部浸润型内异症，我国妇科医生多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术，然而，这些部位的异位结节若不切除疗效往往较差，也是术后复发的主要原因之一，所以，如何掌握深部浸润型内异症的手术技术已经成为一个摆在妇科医生面前急需解决的问题。必须强调，没有手术经验的医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生不要冒然做深部浸润型内异症手术，否则容易出现大的并发症比如肠管损伤、输尿管及膀胱损伤。若术后出现输尿管瘘或肠瘘，将会给患者带来更大伤害。

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      对复杂的深部浸润型内异症，推荐组织多学科团队，比如妇科、泌尿科和外科医生同台手术，一次手术尽可能切净所有深部内异症病灶，同时会减少了手术并发症，增加手术安全性。由于内异症是一种慢性复发性疾病，也确实会癌变形成卵巢癌威胁生命，而且，手术剥除巧克力囊肿也不能预防癌变发生，因此，术后要将患者纳入长期管理，定期复查。