【健哥说心脏】从“金三角”到“新四联”，心衰用药“升级”了

11月26日是“全国心力衰竭日”，心力衰竭，简称心衰，是多种心脏疾病的严重表现或终末阶段，也是目前心血管疾病导致患者死亡的主要原因。

进入冬季，气温下降，容易引起呼吸道感染、血压升高、心肌缺血等情况，这些都是心脏病患者发生心衰和心衰复发的重要原因。除了要注意防寒保暖，及时添衣之外，还应该积极治疗心衰。

 “金三角”到“新四联”

心衰的治疗目标，除了积极治疗原发病、去除诱因以外，还要阻止心衰进展、抑制心室重构。以往治疗心衰建议联合3种药物，包括盐皮质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）抑制剂，被称为治疗心衰的“金三角”。

随着科技发展，新药和新的临床证据不断涌现，治疗心衰有了“新四联”，下面给您介绍一下。

第一类是肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，包括普利类药物和沙坦类药物，近年来，也推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），比如沙库巴曲缬沙坦片，这类药物在抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的同时激活脑钠肽系统，还有协同利尿的作用，可以更好地抑制心肌重构，阻止心衰进展，改善心衰症状，显著降低患者死亡风险。

第二类是β受体阻断剂，常用的药物有美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔等，这类药物能够有效抑制心衰时心脏交感神经兴奋性，延缓心脏重构，降低心脏耗氧量，减轻心衰症状，明显降低心衰患者死亡率和住院率。

第三类是盐皮质激素受体拮抗剂，常用的药物有螺内酯，这类药物属于保钾利尿剂，通过利尿可改善心脏功能，减少钠水潴留，而醛固酮抑制剂还可以阻断醛固酮，预防心肌纤维化与心室重塑，改善心衰患者的远期预后。

第四类是钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），这类药物是新型的口服降糖药物，包括达格列净、恩格列净等，这些药物通过提高酮体的生物利用度可以增加心衰患者的心脏能量供应，从而改善心衰患者症状和预后，因此被列为心衰治疗的“新四联”之一。

指南推荐用“新四联”替代“金三角”治疗心衰，是因为，比起“金三角”，“新四联”可显著降低62%的心血管死亡或心衰再入院风险，降低50%的心血管死亡风险，降低68%的心衰入院风险以及47%的全因死亡风险[1]。

对于所有射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，如果没有禁忌证，都应该尽早启动“新四联”治疗。由于上述四种药物都具有一定的降压作用，因此，推荐收缩压在100mmHg以上为安全启动“新四联”的条件。使用“新四联”可以从小剂量、分步联合开始，若患者能够耐受，再逐步增加剂量和药物数量，尽量在4周内达到四联疗法的目标剂量。当然，如果患者合并其他疾病，医生将综合考虑制定用药策略，患者应遵照医嘱积极治疗[2]。

划重点

心力衰竭是多种心脏疾病的严重表现或终末阶段，也是心血管病患者的主要致死原因。

由盐皮质激素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂共同组成心衰的“新四联”治疗方案。

“新四联”治疗方案比传统“金三角”治疗方案对心衰患者长期预后更有益，建议没有禁忌证的射血分数降低的心衰患者早期、小剂量联合、逐渐增加至四联治疗。