中暑导致死亡，是疾病还是意外？

一、案情简介：

（一）A公司为员工向T保险公司投保团体人身意外伤害保险

2017年1月，A工程公司（简称A公司）作为投保人，以公司数十名员工为被保险人，向T保险公司投保团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗保险，以下简称《人身保险合同》。《人身保险合同》约定，意外身故保险金每人50万元，意外伤害医疗保险金每人4万元。保险期间1年。

（二）A公司雇员吴某工作中因中暑送医治疗无效死亡

2017年7月，A公司的雇员吴某在工作中晕倒，后被送至附近医院治疗，诊断为中暑（热射病）；后转入某军医大学住院治疗，诊断为热射病、急性中枢神经功能障碍、急性肝功能障碍、急性肾功能损伤、凝血功能障碍、肺部感染、脓毒性休克、菌血症。5日后吴某因治疗无效死亡，共计产生医疗费6.4万元。

（三）吴某家人将保险合同权益转让给A公司

后吴某的配偶、儿子等人（简称吴某家人）与A公司签订《协议书》，约定：

1、A公司垫付的医疗费、交通费、住宿费、陪护费等各项费用共计105000元，在本协议签订之前已由A公司全部付清；A公司向吴某家人支付各项赔偿费用共计50万元整；2、吴某家人同意出具授权委托书和提供相关有效资料给A公司，将吴某务工期间为其投保的保险受让权利全部转让给A公司并保证不持异议。后吴某家人出具了《权益转让书》一份，内容为：因A公司已垫付保险赔偿金，吴某家人将因吴某死亡的各项保险金转让给A公司，并授权A公司直接领取保险金。

（四）A公司与T保险公司因理赔产生争议经法院审理，判决支持A公司诉讼请求

后A公司向T保险公司申请理赔。T保险公司认为，吴某因中暑死亡，属于疾病死亡，不属于保险合同约定的意外事故，故拒赔。后A公司不服，起诉至法院。法院经审理认为：

1、保险合同有效

双方签订的《人身保险合同》系双方的真实意思表示，合法有效，对双方具有法律约束力，双方都应全面履行约定的义务。

2、吴某的死亡原因符合意外的特征

《人身保险合同》约定意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。被保险人吴某因重度中暑（热射病）死亡,中暑的原因是由于体内热量的过度蓄积，但热量积蓄导致的死亡后果系外来的、突发的、非本意的且不可预测，符合意外事件的特征；且T保险公司作为保险人亦未在保险条款中将中暑死亡排除在意外伤害之外，故T保险公司应当按照《人身保险合同》的约定承担保险责任。被保险人吴某死亡后，其继承人作为受益人将保险金请求权转让给A公司，不违反法律规定，予以支持。

3、损失认定及赔偿

《人身保险合同》约定意外身故保险金每人为500000元，意外伤害医疗保险金每人为40000元，保险金给付比例80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额100元，依据上述约定，被告应支付原告意外身故保险金50万元；吴某因中暑产生的医疗费为6.4万元，按合同约定的保险金给付比例80%计算为63668.59元×80%=50934.87元，已超出4万元的保险金额，故被告应支付的意外伤害医疗保险金为40000元-100元=39900元。最终，法院判决T保险公司赔偿A公司团体意外伤害保险金500000元、意外伤害团体医疗保险金39900元，共计539900元判决下达后，T保险公司不服提出上诉。

最终，二审法院作出终审判决书，维持一审判决结果。

二、本类系列案例的分析点评：

为搞清楚本案涉及的问题，崔老师查阅了与本案相似的13例同类案件，均涉及以下争议问题，值得保险业关注：

中暑死亡到底属于疾病还是意外？

1、医学上认为中暑属于疾病的一种

在广东省东莞市中级人民法院（2017）粤19民终3081号民事判决书中，记载如下：本院在二审审理中，检阅了相关医学文献，医学文献对中暑的权威表述为：中暑常发生在高温和湿度较大环境中，是以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多为特征的疾病（全国高等医药院校教材《内科学》，王吉耀主编，人民卫生出版社）。从目前医学界通行的观点来看，中暑是属于疾病的一种，如前述《内科学》，就将中暑归类于“其他理化因素引起的疾病”。在医学上，中暑属于疾病无疑，张XX的身故并不符合保险条款中“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的身体受到伤害的客观事件”的意外伤害事件。

在偶见的《中暑死亡之近因应为疾病》一文中提到，中暑是由于高温环境中发生的一组急性疾病。根据其主要发病机制和临床表现通常分为三种类型：（1）热射病；（2）热痉挛；（3）热衰竭。高温只是中暑的诱因，疾病才是中暑的近因。

从上述可以看出，医学上认为中暑属于疾病。从13例近期各地法院作出的中暑导致死亡的保险合同纠纷案例中，保险业界也是普遍支持此种观点。但是，掌握司法裁判权的法院是否认可上述观点？

2、大量案例的法院均认为中暑导致死亡属于意外

但在司法实践中存在的问题，保险业认为中暑属于疾病；但法院并不认可此观点。在本文末所附编号的13份法院的生效判决裁定中，除东莞中院的一例二审改判为疾病外，12例均判决认定中暑属于意外，判决保险公司承担了意外险的保险合同的赔偿责任，理由均与本案例法院的说法相同。

因13例案件由近10个省的中高级法院作出，包括了江、浙、鄂、赣、鲁、渝等地法院，具有一定的普遍性，可以得出法院普遍并不认可保险业届的说法的结论。那么，对于这一观点相左的问题，我们保险业到底如何应对？是继续坚持中暑属于疾病的观点，不按意外险进行理赔，还是应尊重现实的司法实践的客观情况，寻求其他途径的解决方法呢？

3、解决的方法建议：

在山东省高级人民法院(2017)鲁民申773号民事裁定书中，提到“保险人亦未在保险条款中将中暑死亡排除在意外死亡之外。”也就是说，如果保险公司在免责条款中，将中暑列为原因除外情形，法院有可能会支持保险公司的拒赔主张。之所以说有可能，因为此免责条款是否生效，会涉及明确说明义务的履行等问题。

三、本系列案件的启示：

中暑到底属于意外还是疾病，目前保险业和法院存在认识上的巨大分歧。其实谁对谁错并不重要，关键是保险业如何应对此种情况。如果保险业希望在保险产品中，将中暑导致死亡列为意外险中的除外责任，需要做以下应对：

首先，产品开发费率厘定将中暑导致死亡视为意外。

对意外险产品进行开发及费率厘定时，要充分考虑中暑导致死亡这种存在争议，法院大概率判定为意外的情形，将其列为意外进行费率厘定。

其次，在保险条款的责任免除中，将中暑导致死亡列为原因除外。

如果保险公司在某款产品中，想除外中暑导致死亡的情形，可在责任免除条款中，将中暑导致死亡列为原因除外情形。

第三，对于免责条款要尽到提示及明确说明义务。

条款中有约定的除外情形，仍须在展业及签订保险合同时，对投保人尽到提示和明确说明义务，产生争议时，该免责条款方为有效。综上，中暑导致死亡，是意外还是疾病，纯粹讨论对错没有意义；考虑司法实践的现实问题，进行产品设计的务实应对是为目前的上策。