【健哥说心脏】心脏放了支架还能外科手术吗？

大家都希望获得健康，已经做了心脏支架手术的患者更是如此，但往往天不遂人愿，“屋漏偏逢连夜雨”的情况也常有。我们发现，刚刚放了药物洗脱支架的患者中5%～35%又要面临非心脏外科手术[1]，这时候，外科手术的时机选择很重要。

进行了心脏支架手术的患者，都需要服用双联抗血小板药物（通常是阿司匹林和氯吡格雷）至少1年，以防止支架内血栓。如果接着做外科手术，那么继续使用抗血小板药物是否增加手术出血风险呢？如果过早停用抗血小板药物是否会增加支架内血栓风险？接连进行支架手术和外科手术，会不会增加死亡风险呢？

最近欧洲心脏学会发布了《2022ESC非心脏手术患者心血管评估和管理指南》[2]，对支架患者进行非心脏手术的时机提出了建议。本期，我们就来给您介绍一下。

告知病史 不可擅自停药

需要强调的是，作为患者，无论要进行什么手术，即使像拔牙这样看似与心脏无关的手术，都需要把之前做的心脏支架手术和目前的服药情况告知医生，千万不可以擅自停药。

分情况 评估而后动

研究发现，支架术后患者进行非心脏手术发生不良事件的风险因素主要包括五个方面：一是支架术和外科手术的时间间距，术后第一个月风险最高；二是ST段抬高型心肌梗死患者进行首次支架术后；三是双联抗血小板药物的中断使用；四是冠脉病变特征，比如开口病变和远端病变；五是外科手术的紧急程度。

从原则来说，放了支架的患者要进行非心脏手术，需要在使用抗血小板治疗预防血栓事件的益处，和可能出现的出血并发症风险之间做出权衡。

具体来说，如果正在服用双联抗血小板药物的支架患者需要进行非心脏外科手术，首先看看这个手术能不能等，如果可以的话，应该在支架术后至少6个月进行外科手术，如果患者之前发生过急性冠脉综合征，那么建议双联抗血小板治疗12个月之后再进行外科手术。

如果外科手术比较迫切，但是患者由于发生高危急性心肌梗死（ST段抬高型心肌梗死或高危的非ST段抬高型心肌梗死）而进行了支架手术，这些患者风险比较高，建议至少持续应用双联抗血小板药物治疗3个月再考虑外科手术。即使并非高危急性心肌梗死患者，也建议在支架术后至少应用双联抗血小板药物治疗1个月再进行外科手术。

在进行外科手术之前，还需要评估手术的出血风险。

如果手术出血风险轻微，比如小型皮肤手术，眼科前房手术，如白内障或青光眼手术，小型牙科手术，诊断性内镜检查等，这类手术出血风险轻微，采用局部措施可以有效止血，正在服用双联抗血小板药物的患者在手术前后可以不停药。

如果属于出血风险较低的手术，在医生评估后，围术期建议继续服用阿司匹林，在术前5天停用氯吡格雷或者替格瑞洛。在术后4～6小时应该重新使用氯吡格雷或替格瑞洛。

如果要接受出血风险比较高的手术，比如颅内、脊柱神经外科或玻璃体视网膜手术等，除了停用氯吡格雷或替格瑞洛，还应在术前至少中断阿司匹林7天。不过，这类手术需要在有24小时导管室的医院进行，以便在围手术期发生缺血事件时可以马上进行介入手术。

划重点

患者在支架术后，需要做非心脏外科手术，需要权衡双联抗血小板治疗预防血栓事件的益处和可能出现的出血并发症风险。

如果外科手术可以延期，普通患者尽量在支架术后6个月、急性冠脉综合征患者尽量在12个月后进行。

如果外科手术比较迫切，建议低危支架患者在术后1个月、高危患者需要3个月的双联抗血小板治疗后进行。

无论面临何种手术，都需要把以往手术情况和目前用药情况告知医生，在医生充分评估后听从医嘱停药、手术以及恢复用药。