北京市普仁医院麻醉手术科顺利完成一例困难气道烧伤患者插管

危难时刻显身手

“慧杰，明天下午有个眼科患者需要你访视，面部烧伤严重，上午我已经会过诊了，你也好好思考一下麻醉方案。”院总医师递给我的单子正是早上交班时主任提到的一位病情严重患者。

尽管对患者头面部伤情有一定的心里准备，但看到患者实际情况时仍然感到触目惊心：病人面部、颈部、右手臂都敷药并包扎着纱布，整个面部呈现出明显的烧伤后水肿，脸上就剩下眼口鼻露在外面。气道情况同样非常不乐观，鼻腔被烧伤后渗出物堵塞，口周为烧伤后的溃烂组织，最大张口度2-2.5cm，Mallampati气道分级IV级（插管显露最困难），整体评价为高度困难气道。向家属了解病情，患者是锅炉房师傅，被高温铁水喷射受伤，当时鼻腔也有吸入灼伤，在当地医院采取喉罩全麻下面部清创，并诊断为双眼球烧伤，建议尽快手术，故来我院眼科医联体病房寻求紧急救治。

如此严重的面部及呼吸道的烧伤对于每一名麻醉医生来说无疑都是巨大的挑战，“手术治病，麻醉保命。”气道维护是麻醉管理的重中之重，患者眼部病情危重，如果麻醉这关不能过，患者就将失去重见光明的机会了。我向科里汇报患者详细情况后，刘红梅主任对此高度重视并发起了针对该患者麻醉方案的全科讨论，与诸位麻醉医生就术前头面部包扎敷料情况下如何面罩通气，口咽部是否仍存在水肿损伤，术后是否需要备ICU和呼吸机等问题都进行了详细的论证。

因为患者呼吸道的具体情况不明朗，围绕如何建立人工气道这一难题的讨论最为激烈，大家各抒己见，主要观点分成三种，分别为喉罩通气、可视喉镜下插管、纤支镜下插管。大家对于不同方案的优缺点进行了逐一分析，一是喉罩对气道影响小，操作简便快捷，一期手术已经证实了可行性。但是如果咽喉部遗留有粘膜损伤，粘膜可能正处于渗出期较为脆弱，放置喉罩可能导致粘膜的二次损伤，渗出物和分泌物若堵塞气道将造成术后通气困难。二是可视喉镜下插管安全稳妥，明视下插管操作或许操作难度较小，可快速完成避免患者缺氧。弊端是患者张口困难，可能加重口周皮肤及咽喉部粘膜损伤。三是纤支镜下气管插管相对损伤小，但是操作难度大，对视野清晰度要求高，如果操作时间长可能造成患者缺氧。

断断续续的讨论直到第二天的上午才结束，经过各种分析及查阅文献资料，最终我们讨论出一个非常详细的阶梯操作方案：先尝试纤支镜插管，如果不成功立刻用可视喉镜，如遇到两者都困难或紧急情况需要快速建立气道我们则使用喉罩，对于相关的用药方案及突发事件处理也做了充足的计划准备。

下午四点患者入室，柯丹主任医师、苏汉银副主任医师，李光主治医师、崔娜医师都主动加班进来帮忙，并进行了明确的分工。我们向手术医生确认了可不拆面部包扎，这样对已经烧伤的面部的损伤会更小，给患者连好监护，开始5分钟的面罩高流量预充氧，目的是为了给后面的操作有更多的时间。接下来我们试着在患者口腔里喷洒利多卡因，但是患者鼻腔堵塞严重只能用嘴呼吸，直接口中喷药不能耐受。李光医生把手术床调成坐位，用吸氧管连接小喷壶制作成简易雾化器，使患者雾化吸入2分钟，这样可以极大减轻清醒插管对患者的刺激。然后把床又调回卧位，柯丹医生拿起纤支镜试探进镜。进镜时患者没有呛咳和不适，表麻满意。进而可看到会厌，判断咽喉部解剖没有异常，但是渗出物和分泌物多，继续进镜子无法有效观察，取出纤支镜后采取多次吸引处理。通过初步判断该患者咽喉结构没有粘连损伤，并且表麻效果满意，这意味着可以尝试快速诱导方法，我们再一次预充氧十分钟，苏汉银医生负责给药诱导，柯丹医生在纤支镜引导下轻轻送入气管导管，一次成功！因为患者面部无法粘胶布固定气管导管，我们在听诊确定气管导管位置后采取了不同以往的固定导管方式，按照预案把导管和牙垫用胶布缠一起，又在口周放了一个软纱垫，避免口周烧伤溃烂组织损伤，最后用了两个绳子将导管和牙垫绕整个头颈一圈固定。闯过气道难关，手术进行的也很顺利。手术医生清创时发现术野里面有大量残留的铁渣，如果没有全麻根本无法完成彻底的清创操作。术后患者按计划带气管导管回ICU，次日早上拔除气管导管安返病房。

从高难度的纤支镜气管插管到导管固定的细节处理，看似简单的麻醉技术背后凝结了整个麻醉团队充分的术前病例讨论、详细的麻醉计划、完善的预备方案及团队合作精神。我们普仁麻醉手术科必将秉承 “敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的精神，继续砥砺前行，勇攀高峰。（供稿：手术麻醉科   李慧杰  孙尧）