肿瘤免疫治疗遭遇不良反应有对策

　　肿瘤免疫治疗是通过利用机体自身的免疫系统杀伤肿瘤，免疫检查点抑制剂（ICIs）是目前临床应用最广泛的药物，其主要作用是阻断肿瘤细胞对免疫细胞的抑制作用。但在免疫治疗过程中，患者会引起一些不良反应，面对这些反应，我们应如何应对？

　　免疫相关不良反应是免疫治疗中由调节T细胞活性所导致的免疫激活，可引起免疫相关不良反应，从而累及相应器官。其发生机制可能与免疫检查点通路维持人体免疫稳态的作用被破坏相关，不良反应可能包括这些：

　　1、T细胞激活：提高T细胞活性，在攻击肿瘤细胞的同时也会对正常组织造成损伤；

　　2、体液免疫：免疫检查点抑制剂也可能通过对体液免疫的调节，导致免疫相关不良反应的发生，如NSCLC帕博利珠单抗治疗伴甲状腺功能异常者的血液里，80%检测到了抗甲状腺抗体；

　　3、抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）：免疫检查点抑制剂蛋白构型设计上某些结构可以与免疫效应细胞上的同源受体结合，并诱导ADCC导致肿瘤细胞降解，输注反应的几率较高；

　　4、细胞因子异常：如免疫性肠炎中白细胞介素-17水平升高。

　　这些免疫相关不良反应可累及眼、呼吸道、心血管、消化道、肝脏、内分泌、生殖、皮肤、神经、血液、骨骼肌肉等多个系统。大多数症状是轻至中度，偶尔会发生危及生命的情况。以皮肤、肠、内分泌、肺和肌肉骨骼等症状反应相对常见，心血管、血液、肾脏、神经和眼部副作用也会发生，但相对少见。

　　免疫检查点抑制剂引起的免疫相关不良反应特点？

　　1、与化疗相比，整体发生率较低，耐受性良好；

　　2、大部分是可逆的；

　　3、在不同的系统缓解时间不同，可能存在延迟发作；

　　4、CTLA-4抑制剂和PD-1/PDL-1抑制剂毒性谱不同，PD-1/PDL-1整体发生率低；

　　5、中国人群报道较少，但总体安全。

　　免疫相关不良反应一般处理原则？

　　免疫相关不良反应临床分为4级，1-2级的免疫相关不良反应较轻，一般不需住院处理，3-4级就属于重度反应，需要住院处理。目前一般处理原则为：

　　1、出现轻度毒性：无需住院，继续使用，不推荐激素和免疫抑制剂。是否一定要停免疫治疗，需要根据患者具体的不良反应的器官和程度来看，可以观察一段时间，也可以暂停一段时间，恢复后再用；

　　2、出现中度毒性：无需住院，暂停使用，局部使用糖皮质激素，或全身使用糖皮质激素（口服泼尼松、0.5-1mg/kg/d甲基泼尼松龙），具体给药形式可根据患者具体的免疫反应和他的器官表现而定；

　　3、出现重度毒性：需住院治疗，停用免疫检查点抑制剂，是否继续使用则基于患者风险/获益讨论决定，全身使用糖皮质激素治疗（口服泼尼松或静脉使用1-2mg/kg/d甲基泼尼松龙）；

　　4、出现危及生命的毒性：住院治疗，考虑收入ICU治疗，永久停用，全身使用糖皮质激素治疗（静脉使用泼尼松1-2mg/kg/d甲基泼尼松龙，连续3天），若症状缓解逐渐减量至1mg/kg/d维持，后逐步减量，6周左右逐步减量至停药。（复旦大学附属中山医院肿瘤内科副主任医师 余一祎）

　　余一祎，复旦大学附属中山医院肿瘤内科副主任医师，第一届“人民好医生·金山茶花计划”优秀典范专家

　　中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员

　　CSCO青年委员会委员

　　中国抗癌协会肿瘤大数据与真实世界研究青委会委员

　　发表SCI论文10篇