【健哥说心脏】心脏这座桥，你了解吗？

大部分人心脏的冠状动脉（冠脉）分布在心脏表面，不会穿过心肌的肌肉组织。不过，也有一部分人的冠脉血管长到肌肉组织里面，这时，一部分血管表面就会被形似桥梁的心肌纤维覆盖，这些心肌组织就称为“心肌桥”，而心肌桥下的冠脉节段则被形象地称为“隧道动脉”，也称为“壁冠状动脉”。

心脏先天有座“桥”

目前认为，心肌桥是由于冠状动脉先天发育不良导致的，也就是，这是一种与生俱来的解剖异常。那么，发生心肌桥的人多吗？

还真不少。大多数情况下，心肌桥是良性的，不会引起症状，而且检测方法比较复杂，因此，普通人群中心肌桥的发病率尚不明确，不过，据推测，近1/3的成人可能存在一定程度的心肌桥[1]。心肌桥最常见于左前降支，占67%～98%，一般位于左前降支近段和中段，左回旋支和右冠状动脉较少见。

血液在隧道动脉内流动，就像“桥下流水”，但是，这个画面远没有我们想象的有诗意。由于血管外面有心肌覆盖，而心肌会规律地收缩和舒张，在心肌收缩时，就会挤压隧道动脉，引起动脉狭窄，那么远端血流就会减少，出现心肌缺血症状，类似心绞痛。一般来说，隧道动脉被挤压产生的狭窄可以在心肌舒张期恢复正常，但是，如果心肌桥比较厚，覆盖隧道动脉比较长，收缩强度较大，这时对远端的血供影响比较大。

研究发现，由于心肌桥的挤压，可能会导致隧道动脉近端血管内膜损伤，容易形成动脉粥样硬化斑块。当心肌桥对隧道动脉的挤压状况比较严重，同时合并动脉粥样硬化，除了会引起心肌缺血、心绞痛的症状，还可能导致心律失常、心肌梗死、晕厥甚至猝死。

心肌桥的检测和治疗

临床上，对心肌桥的检查手段主要为影像学方法，常用的有冠脉CT血管造影和冠脉造影，另外，负荷超声心动图、心脏核磁等无创检查，以及冠脉血流储备分数（FFR）、血管内超声（IVUS），光学相干断层扫描（OCT）等有创检查在心肌桥的诊断中也有独特优势，也常综合应用。

虽然心肌桥是一种先天性的解剖异常，但在儿童青年时期，由于机体代偿较好，发病较少；随着年龄增长、血压升高，或者合并动脉粥样硬化，中年时期才出现心肌缺血的症状。

在治疗方面，对没有症状的心肌桥，可以采取调整生活方式，密切随访观察。对于有症状的患者，则需要进一步的药物治疗或者手术治疗。

大多数有症状的心肌桥患者应首选药物治疗，可选择β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂，减轻心肌收缩力，从而减轻心肌对隧道动脉的挤压，缓解症状。需要注意的是，对心肌桥患者应避免使用血管扩张剂，比如硝酸酯类药物，常见的硝酸甘油、消心痛等属于此类药物。

对于合并动脉粥样硬化，使用最佳药物治疗仍然存在难治性心绞痛的患者，可考虑冠脉支架置入术或者外科手术，但是需要特别谨慎[1]。

对心肌桥患者置入支架，可以改善缺血症状，但长期疗效和安全性需要进一步评估，应选择抗挤压性能较强的第二代药物洗脱支架（DES），同时避免支架尺寸过大以防动脉穿孔等并发症。

对于药物治疗无效的症状性心肌桥患者，还可以选择外科手术，如果心肌桥比较浅表，可选择动脉上心肌桥松解术，如果心肌桥较深、较长（深度＞5mm、长度＞25mm），可以选择冠状动脉旁路移植术，也就是冠脉搭桥术。

划重点

心肌桥，是一种先天性的解剖异常，据估计，1/3的成人可能存在不同程度的心肌桥，大部分是良性的。

如果心肌桥对隧道动脉挤压状况比较严重，可能会引起心肌缺血、心律失常，或者诱发动脉粥样硬化，甚至可能引发猝死。

无症状的心肌桥可以采取密切观察，无需治疗，有症状的心肌桥患者，首选药物治疗，如果无效，应考虑介入治疗或者外科手术。