门诊故事 | 一例难治性女性类风湿关节炎的中医药治疗

王某，女，主因“双腕关节及双手多关节麻木肿痛5月”于2022年1月4日来诊。患者5月前开始出现双腕关节肿痛，关节活动不利，在当地医院未确诊，但口服中药汤药和止痛药芬必得治疗1月，症状稍有缓解。2021年9月患者就诊于北大医院，经检查确诊为RA，服用来氟米特每日2片治疗1月后加用枸橼酸托法替布每日2片，症状缓解不明显。由于乙肝核心抗体阳性、肝功异常，同时服用恩替卡韦每日1片治疗。

患者就诊时表现为双手多关节的麻木不适，双腕关节麻木僵硬肿胀，右腕为重，晨僵，双手近端指间关节不适，跟疾病早期以肿痛为主不同，目前患者的主要表现是双手关节麻木不适感，但疼痛不明显。

根据这位女性患者的情况，辨证为类风湿关节炎毒热痹，以清热解毒、养血通脉为法治疗，开具中药汤剂14付，逐渐减停西药。二诊时患者未表现为麻木症状的明显缓解，但既往纳食不佳、咽部不适的症状较前缓解。经二次斟酌辨证，考虑上次辨证治疗大法无偏，仍守方加减调治2月。

四诊时患者喜形于色：“好多了！好了90%以上”，自述双手麻木消失，左手基本不肿，仅右腕微肿。手握力从就诊前12左右（左：12.2kg，右：11.5kg）提高到治疗后20上下（左：19.4kg，右：21.2kg）。经治疗停用生物制剂，来氟米特用量减半，取得了明确的临床效果。

女性类风湿关节炎患者的诊疗有哪些特点呢？

类风湿性关节炎是一种自身免疫性疾病，主要表现为慢性、进行性、对称性多关节炎。患病关节发生滑膜慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等，最终导致关节畸形和功能丧失，后期病变甚至可累及全身其他脏器。

在急性发作时，患者会表现为全身关节肿胀疼痛，生活不能自理，严重影响患者的生活质量，也给患者的家庭带来沉重的负担。

但上述患者就诊时，关节疼痛并不明显，而是以麻木为主。麻木是中医“痹证”的主要临床表现之一。麻木又称为不仁，《素问·痹论》曰：“痹或痛，或不痛，或不仁。”《黄帝内经太素》有云：“仁者，亲也，觉也。营卫及经络之气疏涩，不营皮肤，神不至于皮肤之中，故皮肤不觉痛痒，名曰不仁。”一般认为，对于痹证，疼痛好治，麻木难医。该病案以关节麻木为主，属于虚实夹杂为患。实为毒热痹阻，虚因气血不足，法当清热解毒与益气养血并施，以四妙勇安汤与四物汤合方施治，扶正祛邪，获得良效。从现代医学角度，疾病用药与性别关系不大，但从中医的角度，女性由于要经历经孕胎产的生理过程，气血多有亏虚，加之RA多病程长，日久耗伤正气，所以女性RA患者比男性RA患者更容易出现“本虚”的情况或程度更重。在中医“理法方药”的诊疗轴上，根据中医的理论，进行更精准的用药，所以，获得良好的疗效。

另外值得一提的是，该患者采用中药治疗后，将西药停用或减半，停用了生物制剂，来氟米特用量减半。该患者素有慢性肝病史，较少药物用量对于患者具有重要的意义。

中医是怎么认识和治疗类风湿性关节炎的？

类风湿性关节炎归属中医“痹症”范畴，同时有“历节风”“骨痹”“尪痹”等名称，主要病因病机为外感风寒湿热、内伤痰浊瘀血、脏腑气血亏虚。现阶段，中医及中西医结合治疗类风湿性关节炎的方法已受到广泛重视。

对类风湿性关节炎的治疗，我在临床中坚持“辨证论治”原则这一中医治疗学的精髓，始终以中医思维进行诊疗。

（1）热痹论

中医理论的奠基之作《内经》有“风寒湿三气杂至合而为痹”之论，加之几乎所有的关节疼痛都遇冷加重，所以，时至今日，很多医生认为类风湿的治疗要“温通”。事实上，类风湿关节炎绝大多数表现为关节红肿热痛，属于“热痹”的范畴，何况《内经》也有热痹的论述：帝曰：“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也？”岐伯曰：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”

根据多年的临床经验，我们总结出类风湿关节炎是一种毒热痹，治疗当以清热解毒为主，兼以扶正祛邪。事实上，临床上以这一思路诊疗类风湿，经实践临床效果佳，而且具有良好的安全性。

（2）重视扶正祛邪

《内经》反复强调“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，类风湿关节炎多迁延不愈，多伴有气血虚衰的情况。该患者为老年人，伴随多种疾病，本身气血虚衰，再加上毒热痹阻，虚实夹杂，所以治疗当标本兼顾，用药当仔细斟酌，必予理法方药，丝丝入扣。