门诊故事 | 头痛经久不愈，谁是幕后“黑手”

头痛可以说是日常最常见的症状之一，几乎每个人都或多或少地经历过头痛的感受，多数情况下头痛都不是什么要命的毛病，毕竟脑出血、脑瘤这些要命的问题不像发烧感冒那么常见，多数患者疼个1~2天，多则十几天，吃点止疼药也就好了。

但是，如果一个人的头疼长达10年都没好，而且愈演愈烈，止疼药越吃越多，幕后又会隐藏着什么“黑手”呢？让我们先来看一个病例。

前几年在病房收了一位头痛的患者，这是一位60来岁的先生，说起来这位先生的头痛历史至少已经10年，用患者自己的话说就是时间太长了，已经记不清具体从哪天开始了，反正10年只多不少，开始的几年大概每隔3~5天就疼一次，2~3天自己就好了，有时候和睡觉不好有关系，多数与生气着急有关，后来经常疼就要吃点止疼药，吃了就好，1年中大概有三分之一的时间都有头痛。

最近几年头痛的时间越来越多，止痛药吃的也越来越勤，也查过核磁共振，脑袋里除了有点儿小缺血灶其他啥毛病也没有，也没有长瘤子，也没有发现脑子里有动脉瘤，血压也很正常，尤其最近1年几乎每天都疼，所以每天都得吃止疼药，否则这一天就没法好好过去，如此循环往复，头疼困扰了10年也没好而且有愈演愈烈的趋势，而且搞的他心烦气躁，觉也睡不好，胃也不好受，整天在吃不吃止疼药中纠结，自己也知道天天吃止疼药不好但就是停不下来，这才让他下定决心到医院好好治疗。

经过仔细地询问病史和查体，这位患者的诊断并不困难，刚开始的头痛大概率属于紧张型头痛，因为治疗不规范，由偶发性紧张型头痛变成了慢性紧张型头痛，最终演变成了药物过度使用性头痛，这才是让他的头痛没完没了的幕后“黑手”。那么，什么是药物过度使用性头痛？这种头痛该如何治疗呢？

药物过度使用性头痛，在国际头痛分类中属于继发性头痛的一种，临床上曾使用过“药物引起的头痛；药物滥用性头痛；反跳性头痛”等名称，是因既往有原发性头痛因规律服用（每月大于10天或15天，根据药物种类不同而变化） 过量的急性或症状性头痛治疗药物导致每月头痛发作15天以上，并且持续至少 3个月。按照最新的国际头痛协会标准（ICHD-3），诊断标准如下：A. 原发性头痛患者每月头痛发作的天数≥15天；B. 规律服用过量的头痛急性治疗或症状性治疗药物 3个月以上；C. 不能用 ICHD-3 中的其他诊断更好地解释。

很多人可能对这个头痛的名字不太熟悉，其实受它困扰的人并不少，药物过度使用性头痛是仅次于紧张型头痛和偏头痛的第三大常见头痛类型，患病率约1%~2%，而且复发率高，1年内复发率达22%~44%，4~6年累计复发率约为40%~60%。

目前该病的发病机制不完全清楚，可能与个人因素及遗传因素有关。

个人因素包括：

✔ 原有头痛类型及特点：原有头痛病史最常见的偏头痛和紧张型头痛；

✔ 低收入水平；

✔ 低教育水平；

✔ 女性：女性患病率约为男性的3.5倍；

✔ 有焦虑抑郁倾向的。

遗传因素包括：慢性头痛家族史，药物滥用家族史，脑源性神经营养因子及多巴胺转运体基因的多态性等。

这类患者一天不吃止疼药就很难过，是继续增加止疼药的剂量或者换一种止疼药继续吃，还是停药呢？答案当然只有两个字：停药！

治疗这种头痛，首先要撤去过度使用的药物，大多数药物可以立即撤去，包括曲坦类、麦角类、对乙酞氨基酚、阿司匹林等。有些药物突然停药会出现严重的撤药症状，需缓慢撤药，包括阿片类、苯巴比妥类，尤其是苯二氮草类药物（安定类）。

撤药的同时要针对出现的撤药反应予对症处理，如恶心呕吐可予止吐药，失眠焦虑可短期应用抗焦虑镇静药物，心动过速可配合美托洛尔等控制心率的药物等，还要根据原发的头痛类型给予规范的治疗，防止再次转化成慢性头痛。认知行为治疗、针灸等非药物疗法也有不错的效果。

首先需要患者本人有坚定的信心，下定决心彻底停药。刚开始停药的阶段很有可能感到非常不舒服，头痛可能会加重，但是别着急，这时候需要一点点毅力坚持一下，挺住！还需要患者家属的配合，把家里的止疼药清理干净，防止患者忍不住重蹈覆辙。止疼药毕竟不是毒品，虽然停药后也会有戒断反应，但是比戒毒要好受的多，戒断反应的时间也要短的多，扛一扛就过去了。

中医是帮助药物过度使用性头痛患者顺利停药的重要武器，在停止疼药后服用中药配合针灸、按摩等治疗，一方面可以帮助患者更顺利的度过这一小段难熬的时间，另一方面中药针灸都有不错的止痛作用，可以从根本上控制患者的头痛症状，减少头痛发作的频率减轻头痛程度，这样才有可能以后不再依赖这让人爱恨交加的止痛药。

回到我们这个病例。

这位先生在我的建议下果断地停掉了止痛药，我又和所有的大夫打好招呼，谁值班都不能给他开止疼药，根据他的头痛特点，辨证属于“肝阳上亢，脉络瘀阻”，给他用了中医的名方“天麻钩藤饮”合“血府逐瘀汤”加减，再配合针灸、耳穴压豆，同时因为他合并有失眠焦虑，用了一些见效快的抗焦虑药物和助眠药，1周左右头痛明显好转，高高兴兴出院回家了，后来在门诊又继续服用中药治疗，1个月左右抗焦虑药也停了，彻底摆脱了吃了多年的止疼药。