【孕育新生】高龄女性与不孕

女性的年龄，是影响生育力和生育结局的一个独立影响因素，基于大样本的研究证据，一般将35岁，作为女性生育力评估的一个分水岭。

随着晚婚晚育妇女人群的增加，我国高龄妊娠妇女的数量已由1996年的2.96%升高至2007年的8.56%，尤其是国家二胎、三胎政策的实施，高龄妊娠的比例将进一步升高。

最近中华医学会发布了《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》，本文将这一指南进行解读，方便患者朋友们参考。

高龄女性与不孕

大于等于35岁的女性在未避孕尝试6个月或更久仍未能成功妊娠时，需要进行全面的不孕检查及相应治疗。

当女性年龄大于等于 35 岁以后，其自然流产风险开始显著增加，妊娠率和活产率开始显著下降，各种妊娠合并症、并发症的发生风险不断上升。随着年龄的增加，女性生育力下降，不孕症的发生率逐渐升高：

这种生育力的下降，除了主要和卵巢内卵泡数目、质量随女性年龄升高而降低有关之外，子宫疾病增加也是降低妊娠率的重要原因，包括子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜病变发生率都随着年龄增长而增加。

 如何预测高龄女性的卵巢功能 

目前并没有一个公认的评估卵巢功能的金标准，所以建议综合考量年龄、性激素、AMH和B超窦卵泡计数等来综合评估卵巢功能。

随着年龄的增长，女性生育力下降，卵巢中卵泡的数量逐渐降低，卵泡对促性腺激素也变得不敏感，卵巢储备功能下降，年龄增至30岁以上，卵泡数目下降近1/2；当年龄达到35岁以上时，卵泡数目下降至30岁时的1/6。

因此，对于大于等于35岁、6个月以上未避孕未孕的女性，建议进行卵巢储备功能的评估。

高龄不孕女性的辅助生殖技术治疗  

（1）对于30岁以上的不孕女性来说，宫腔内人工授精（IUI）的成功率随着年龄的增加而下降，特别是40岁以上。所以建议40岁以上的不孕症女性，直接进行IVF治疗。

（2）授精方式的选择：ICSI不能改善高龄女性辅助生殖的结局，选择IVF还是ICSI与患者年龄无关。

目前没有关于高龄女性选择 ICSI作为授精方式能否获益的研究。对于非男性因素导致不孕的患者，虽然ICSI的受精率较高，但IVF周期的胚胎种植率、活产率、多胎妊娠率比ICSI周期高，临床妊娠率和新生儿先天畸形风险二者无差异，建议行IVF治疗。而且，ICSI费用比IVF高，对于年龄>38岁的女性，其费用随年龄增长而增加。

（3）胚胎移植的抉择：预后良好的女性建议选择性单胚胎移植（可指形态学上的选择，也可指基于 PGS 的选择），以降低多胎妊娠率以及低体重儿、早产儿等并发症。但是对于预后不佳的患者，或者大于37岁的不孕女性，建议可以考虑双胚胎移植，但要和患者明确交代多胎妊娠所带来的母婴并发症的风险。

除了多胎妊娠风险以外，还要考虑成本因素，对于预后良好的患者，选择性单胚胎移植（SET）具有更高的性价比。

（4）多胎妊娠与减胎术：建议双胎妊娠的高龄女性接受减胎术，将双胎减为单胎，可降低早产率和新生儿低体重发生率，提高足月产率、平均妊娠孕周和新生儿体重均值。若患者不愿意接受减胎，应向其充分告知可能风险。

建议减胎时机为孕早期，具有高危因素（≥40岁高龄，或有反复胚胎自然流产、遗传病家族史或有分娩遗传病胎儿高风险）的女性可期待至孕中期再行减胎术。