【心内观“心”】当高血压与冠心病不期而遇时……

专家：周嵘 主任医师  陕西省安康市汉滨区第一医院

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。高血压合并冠心病非常普遍且血压管理比较复杂，临床上时常困扰着心内科医生，既要降压达标以实现靶器官保护，又要避免血压过低带来灌注不足。近期发布的《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识 》从临床实践出发，就如何优化冠心病患者规范血压管理，给出了指导性的建议。

一、风险评估

1、血压评估

对于高血压合并冠心病患者的风险评估，首先要进行系统的血压水平评估，包括诊室血压、家庭血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的结果偏倚。血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压可能导致的器官损伤。

2、心血管风险评估

（1）不同临床类型冠心病的风险评估；

（2）合并不同临床疾病的风险评估。

系统评估共病患者心血管风险以指导临床治疗。

二、降压目标

建议高血压合并冠心病患者血压>140/90 mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至<130/80 mmHg，不推荐舒张压低于60 mmHg，静息心率宜控制在 55~60次/分钟。

三、降压管理

1、非药物治疗

（1）饮食干预

合理平衡膳食，限盐、戒酒，控制体重；

（2）运动干预

运动可以降压，还能降低心血管死亡和全因死亡；

（3）心理干预

进行心理疏导，增强患者的心理健康意识，使患者学会合理调控情绪，症状严重者，建议到专业医疗机构就诊；

（4）戒烟干预

戒烟可以使血压水平降低，并可以降低心血管疾病的风险。

2、药物选择

缓解症状及改善缺血的药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂；预防心血管事件的药物包括RAS阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、CCB。

（1）陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应使用β受体阻滞剂；

（2）合并糖尿病或慢性肾功能不全的患者应使用RAS阻滞剂；

（3）合并心肌梗死、左室收缩功能障碍的患者应包含β受体阻滞剂和RAS阻滞剂；（4）高血压合并稳定型心绞痛患者可以应用噻嗪类利尿剂。

四、院外血压管理和随访

1、建立“互联网+”时代智慧化管理新模式

现行医疗模式下，患者-门诊-医生这种单一的诊室血压数据获取模式难以实现医生-患者之间“点对点”的追踪联系，医院和家庭之间都是信息孤岛，难以实现精确和连续管理。

2、随访

为预防再发心血管事件需要合理制定血压管理策略。出院4~6周进行一次随访；若冠心病病情稳定，血压、血糖、血脂达标，无其他特殊临床情况3~6个月随访一次；期间进行家庭自测血压测量。1年以后除按照冠心病相关指南进行随访外，仍需长期、规律进行家庭自测血压。