北京安贞医院：一个心外科医生对于TAVR手术20周年的感悟

　　2002年的四月份我还在研究生博士毕业忙碌的阶段，那时候互联网还没有现在那么发达，根本没有意识到经导管瓣膜这一国际心血管领域划时代新技术的诞生。此后的几年中，在国际上看到经导管主动脉瓣置换技术越发成熟，在2006年的时候，我和孟旭教授分别去加拿大和德国参观了一些经导管主动脉瓣置换手术。我记得非常清楚，2006年第一次来到加拿大温哥华St Paul’s医院，国际著名专家心脏外科医生叶剑教授就住在他的别墅家里，在医院参观他做二次的心尖TAVR手术，时间非常短，置换效果也非常好，患者都是80岁甚至90岁的，第二次或第三次的心脏手术，术后比以往的常规开胸手术患者创伤小恢复快得多，留下了很深刻的印象。在医院里也第一次遇到了心内科的国际介入瓣膜技术开拓者John Webb教授。另外，在国内陆续的跟爱德华公司和美敦力公司来谈，什么时候把外科新的生物瓣之外，包括逐渐成熟的介入的瓣膜技术尽早引进国内，但是由于种种原因国际公司一直在此后进展不大。此后的几年一直在跟踪国际经导管主动脉瓣置换技术的进展，孟主任还交给我一个任务，在国内还没有引进TAVR技术的时候，看文献资料总结TAVR技术的各个技术流程，当时看颇有点屠龙之技的感觉。

图1. 2009年4月15日安贞心外科瓣膜中心团队和佰仁金磊博士团队进行自主研发介入瓣膜动物实验

　　2009年4月15日佰仁公司的金磊博士和法国有一个华人研究者计划申请一个专利的介入主动脉瓣膜，两家团队开始谈了很多次合作，包括做动物实验应该是国内第一个动物实验，当时去的解放军总医院的杂交动物手术室，效果还不错。可惜的是后来这个因为研发人的专利的问题，这个介入瓣膜后来没有再继续推下去。而佰仁公司也由于生产的外科瓣注册证到期的问题，一直忙于这方面，所以介入瓣的研发事情就搁置下来了。

　　2010年葛均波院士利用进口瓣膜进行了国内第一例TAVR手术，此后几家医院陆续开始请国外专家协助进行了几例进口瓣膜的TAVR手术，热情度很高，但是有的手术效果还可以，有的也出现了一些并发症。2012年左右美敦力公司在内国际公司开始了陆续介入瓣膜的培训活动。我们安贞心外科团队的崔永强医师也是看到介入瓣的未来良好发展前景，从心脏外科下海进入美敦力公司负责介入瓣的技术培训。可惜随后的几年中，这个介入瓣培训和推广在国际公司没有继续下去，进入中国也迟迟没有提到议事日程，后来崔医生也干脆跳槽到房颤外科技术公司去了。与之相比，国产的介入瓣研发公司却越来越多，第一批的经股动脉杭州启明和经心尖的苏州杰成陆续开始做国产多中心的上市前实验，终于在2017年这两个介入瓣几乎同时上市，拉开了中国TAVR手术的迅速发展序幕。

图2. 安贞心外科瓣膜团队为94岁军队离休老干部完成心尖途径TAVR手术

　　最开始做国产瓣TAVR手术的时候，安贞医院心外科团队当时是做的国内第一个上市的杰成J Valve手术。杰成的J Valve瓣膜设计师是心外科医师出身的张极博士，非常独特的定位键设计达到国际领先的水平。我们第一例手术筹备之前，我专门还去华西医院看看郭应强教授的技术操作，回来之后跟孟旭教授来联合做的第一例安贞经心尖TAVR手术，手术非常成功。安贞医院经股动脉首例TAVR手术是内科周玉杰副院长、刘巍教授团队和我们心外科团队联合完成，第一例的时候非常重视组织了多学科的大会诊，还包括麻醉、体外、监护、超声、影像、器械科、医务处、医保等大概有整个六号会议室坐满了几十号人，请了阜外医院的吴永健教授团队来帮我们前几例经股动脉途径TAVR手术的指导，准备非常充分，效果也很号。当时是在新门诊楼的杂交手术室做手术，然后患者的转运还要回到外科楼。印象很深，门诊楼杂交手术室无影灯都是彩色的，所以当时几张照片拍出来的图像都非常漂亮。但是做了一些TAVR手术之后，觉得离外科楼还是比较远，路上的转运包括血压、心率的监测、氧气呼吸机比较麻烦，后来经过我们反映情况后在心外科手术室几个月的时间就建了一个新的杂交手术室，这样的话以后我们做TAVR手术就越来越方便了。最开始的时候当时的手术室护士长宋玲还特别担心手术量少，说为你们准备了手术室，将来介入和杂交手术量不够怎么办？当时我们就说这个杂交和介入手术会越来越多，结果第1年我们做了十几台，第2年做了四十台，以后几乎每年增加50%，而且同期的杂交大血管手术也增加非常多，导致现在短短五年后外科杂交手术室供不应求，天天排的满满的，很多时候还为了排不上手术而发愁，许斌护士长天天得通知停手术。将来到通州的安贞新院区听说有五到六个杂交手术，应该大大缓解一下拥挤的局面。

　　在常规主动脉瓣介入置换手术中，我们还做了很多的技术改良，包括没有造影剂纯返流的TAVR手术，还有超大瓣环纯返流病例我们把支架外给它做了医用补片加宽，还有类似人工腱索的辅助技术，可以用29的杰成J Valve瓣膜能够做到瓣环更大的纯返流病例。我们还有一项跟麻醉密切合作的就是非气管插管下心尖TAVR手术创新。因为当时我们团队开展非气管插管肋间小切口，做老年永久性房颤患者的心外膜左心耳夹闭手术效果很好。后来有一个病例，原计划股动脉局麻强化下TAVR手术，术中改为心尖途径，因为肺功能不太好，当时就尝试了无气管插管的心尖TAVR手术，手术很顺利，患者恢复非常好，今年随访已经三年多了，应该也是国际上首例非气管插管心尖途径TAVR手术的纯反流患者。此外，我们还完成了很多急危重症的病例手术，比如说术前就有心脏功能特别差，射血分数很低，最低的18%，有的心衰严重呼吸机抢救，有的甚至还得要ECMO抢救状态。经过多学科急会诊，认为常规开胸手术风险太大，应该做TAVR手术，患者恢复的都非常好。而且有的患者术前都没有经过CT的扫描，完全依靠团队和超声医师等密切配合来完成球囊和瓣膜选择，以及冠脉梗阻风险的评估，实际上这些急危重症更能够反映出来介入瓣膜手术的微创性和恢复快的这个优点。

图3. 安贞心外科瓣膜团队创新完成国内首例二尖瓣、三尖瓣生物瓣毁损的瓣中瓣技术。张宏家院长亲自参加高峰论坛

　　除了常规的TAVR手术之外，安贞心外科瓣膜中心团队开展了很多技术的创新，首先TAVR入路方面，我们团队无论是经典的经股动脉途径，心尖途径，还是后来的颈动脉途径和锁骨下途径，均能熟练进行，特别是锁骨下动脉途径的局麻极简式TAVR手术也是国内率先完成的。股动脉途径我们团队很多都是极简式局麻情况下做的。另外，我们外科团队在生物瓣毁损方面患者很多，因此介入瓣中瓣技术也是国内率先完成。2018年底和2019年初，我们跟杰成公司张极博士合作，首先在国内应用了二代J Valve介入瓣膜，从心尖途径成功完成了国内首几例的二尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣手术。后来又开发了一代J Valve瓣膜反装反用的方法，经过的测试在临床上应用的很成功，后来陆续在十几家大三甲医院进行了推广，取得很好的临床效果。很多虚弱重症的老年患者得到了真正微创的手术治疗机会，此后我们还陆续完成了国内首例心尖穿刺双瓣置换，主动脉瓣打断瓣环的瓣中瓣技术等高难度手术，均获得了良好效果。今年2022年我们已经计划把这个多中心的回顾性的数据做随访，国家药监局立项备案，研究后争取把瓣中瓣技术正式加入适应症。

图4. 同天出院的心脏四大瓣膜介入手术的患者和团队合影

　　此后，2019年4月安贞团队又创新了三尖瓣生物瓣毁损的介入瓣中瓣技术，入路途径选择的是经过右心房穿刺路径，这个技术是基于我们胸腔镜瓣膜手术，以及后面提到的介入三尖瓣手术的经验基础上的，成功的完成了几例以后，也在过国内几个中心进行了推广，临床效果非常良好，这也是国内首先进行的三尖瓣生物瓣的瓣中瓣技术临床病例。

图5. 北京安贞医院心外科瓣膜团队一天成功完成2例心尖介入二尖瓣置换手术

　　除了主动脉瓣的TAVR手术之外，安贞团队很早就开展了二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣的介入手术技术研究。2019年孟旭主任牵头首先完成了国内首例二次的二尖瓣修复手术，采用的是心尖途径的Mitral Stitch人工腱索技术。另外，安贞心外科团队国内继长海医院之后，最早一批开展介入三尖瓣置换手术，而且肺动脉瓣介入置换手术也很早就开展，因此2019年也可能是国内首先的心脏四大瓣膜都开展介入手术的中心。当时孙君辉护士长和孟旭主任牵头我们团队还有还有一张照片，但是同一天出院了五六位介入瓣膜手术患者，涵盖了心脏四大瓣膜疾病，合影照了一张有意义的照片。

　　这几年来安贞心外科介入瓣膜团队在国内影响力越来越大，每年权威性的国内心脏病大会，无论内科会议还是外科会议，都受邀进行介入瓣膜手术的直播。包括养生堂、央视、北京电视台等多种媒体多次采访和报道我们中心的临床创新技术，获得了良好的反响。另外我本人也多次受邀在日本、德国、香港、美国等国际学术会议进行学术报告，2019年还受邀请赴俄罗斯、加拿大进行介入主动脉瓣和介入三尖瓣的手术演示和学术报告。我们团队和国际一些著名心脏介入瓣膜中心保持密切学术联系，比如加拿大叶剑教授团队，台湾振兴医院魏铮院长、殷伟贤副院长团队，每年都要进行一两次的互相交流的学术会议。

图6.安贞医院心外科瓣膜中心术中国内首家虚拟影像融合技术助力心脏四大瓣膜介入手术

　　安贞心外科团队在3D打印、虚拟影像融合辅助技术等方面在国内是领先的，也是首个心脏四大瓣膜都成功进行了虚拟影像融合辅助技术的中心，达到国际先进水平。在科研课题方面也获得了包括北京自然、首发基金、科技部重点项目等课题资助，在研发新的介入瓣膜、介入瓣术后抗凝策略、生物瓣毁损的瓣中瓣技术等几个方面都进行了深入研究，也发表了一系列的文章。安贞医院心外科瓣膜中心团队这几年还培养了三名硕士生，一名博士，还有一名博士后，出版了一本专著。孟旭教授还牵头了亚洲心脏瓣膜学会和中国研究型医院学会的瓣膜病专委会，组建了一个心脏瓣膜病介入治疗技术学术委员会，邀请了国内的心脏内科、心脏外科、超声、影像、麻醉、重症等多学科组建了的学术平台，我本人担任副主委兼秘书长。每年委员会都组织年会交流国内外的新技术，今年2022年因为疫情关系计划结合线上和线下举行。

　　回顾这几年安贞心外科瓣膜团队进行介入瓣膜技术研究的历程，也走了一些弯路，也经历过一些挫折，实际上包括很多心脏外科医生思想和行动上接受接受介入瓣膜技术也并不是一帆风顺的。十几年前很多心外科医生第一次听说TAVR手术的时候，都质疑这种钙化严重的狭窄瓣膜，能不能仅仅通过球囊把它打开，术中会不会掉渣子，而且传导阻滞和瓣周漏风险怎么办？亲身经历过很多临床实践和国内外技术研发创新之后，真正的感觉到了TAVR技术的先进性和微创性，当然其中也有很多细节和窍门。手术技术和瓣膜工艺设计的不断进步，多学科合作的流程不断成熟，TAVR的适应症公认的是越来越大，在瓣膜病指南中的推荐等级也是越来越高。需要指出的是TAVR技术仍然还有一些不完善的地方，比如术中应急情况远比冠脉介入要多，循环崩溃和冠脉梗阻紧急情况有时候术前不能完全预测等等，一些辅助技术也还在不断研究和改进之中。现在有很多心脏外科医生在开胸和介入手术适应症交集的病例，还是对开胸体外手术比较青睐，因为习惯性的思维和有把握擅长的东西永远是首先的选择反应，任何新技术出现到普及接受都有一个过程。但是需要指出的是，就像当年冠脉造影和冠脉支架技术最早都是心外科医师瞧不上的技术，后来技术的不断改进，发展到现在已经远远超过冠脉搭桥手术，而且具有压倒性的创伤小恢复快的无可比拟的优点。心脏瓣膜病的新技术发展似乎也在走类似的研发路径，介入技术在很多心脏病治疗领域中，会以突飞猛进的速度把传统的开胸体外循环技术远远抛在后面。以TAVR手术为例，2017年正式有上市瓣膜之后，2019年2500例，2020年3600例，2021年8000例，2022年超过1万例应该大有希望，尽管有一些适应症的不同争议，但同期的心脏外科单纯主动脉瓣体外循环下置换手术每年也就1万多例。可以预计，就像德国2013年和美国在2019年TAVR手术量都分别超过过了外科开胸手术量，中国在近两三年就会出现类似的发展局面，几年之后外科医师不会做TAVR手术将会面临更多手术病例的流失，外科手术量明显降低的情况，现在的国内一些中小医院心外科医师已经明显感受到了竞争的压力。而这些压力在大型中心的大专家那里则体会不深刻，因为常规开胸手术还是忙的做不完，但是行业的竞争发展势头可以预计很对未来的几年中会越发明显。

图7. 孟旭教授牵头亚洲心脏瓣膜学会中国分会和研究型医院学会瓣膜病专委会，组建心脏瓣膜介入治疗技术学术委员会，打造多学科合作研究平台，并组织多中心撰写TAVR技术心脏团队模式和心外科医师职能的专家共识，发表在中华胸心血管外科杂志。

　　安贞医院心脏外科瓣膜中心最早在孟旭主任推动下国内很早进行介入瓣膜技术的跟进和创新，还专门组织国内多中心心外科专家撰写写了一个专家共识，详细阐述心外科团队进行介入瓣膜手术的团队建设条件和目标，发表在中华胸心血管外科杂志上。目前国内TAVR等介入瓣膜手术内科团队要比外科团队多很多，安贞心外科介入瓣膜团队在很多学术研讨会都以外科医师的视角和经验，积极参加学术讨论分析，包括中国心脏联盟的瓣膜中心评审条件中，特意强调建议增加心脏外科在整个团队中的作用，因为TAVR手术与常规的PCI手术还不一样，极危重症和抢救的风险要高，外科医生还有很多优势，包括瓣膜病解剖和血流动力学更加熟悉，急危重症病例围术期管理的经验更多。当然现在心脏外科医生也要向内科医生积极学习介入导管和影像评估的技术特长。实际上就像A.Cribier教授在2012年TAVR技术十周年回顾的文章中指出的那样，自从TAVR技术出现之后，心脏团队的理念在行业上首次真正的达到了团队融合互相需要和互相学习的概念，某种意义上讲，这种治疗模式的改变甚至比单纯的新技术对医学发展的影响更大。

图8.心脏内外科团队协作是急危重症瓣膜病处理的核心法宝，心脏外科医师除了常规开刀手术之外，也应该掌握介入瓣膜技术，才能给患者更有益的医疗服务

　　简单的讲，安贞心外科团队这些年来通过心脏内外科、超声、影像、麻醉、监护等多学科密切合作才能取得了一些成绩，所以这个团队模式无论在哪里都是保证患者最安全的一个措施，特别是TAVR技术适应症逐渐放宽到低风险甚至开始尝试低龄患者，患者安全性越来越重要，永远是必须放在第一位的选择。同时，我们也应该清醒第认识到TAVR存在的一些不足，比如耐久性缺少相应的数据支持，比如传导阻滞和瓣周漏风险，比如术中循环崩溃和冠脉梗阻的紧急威胁生命的风险有时候不能完全实现预测等等。但在这个领域国内外众多的研究中心和研发团队都在进行更多深入研究，也在不断取得进步，期待介入瓣膜技术能够尽早地更加完善，能为更多的患者提供更高质量的技术服务。