【口腔医史研究】清代宫廷口腔疾病诊疗概况
摘要
清代宫廷口腔疾病诊疗史历时200余年，有文献档案存世。清宫医学承继明代体制，采取分科诊疗，虽历朝变化频仍，但口齿一科始终存在。纵览目前公开的38例口腔病案，涉及现代医学定义的牙周病、口腔黏膜病、龋齿、腮腺炎等，患者也关涉宫中各类人等，可见口腔疾病在清宫较为普遍。而诊治医家官阶多元，用药方式多样，熏蒸、熥熨是其中很有特色的治疗手段。16世纪开始西方近代医学入华，清康熙时期入宫西洋医者数量颇多，他们参与到口腔疾病的诊疗中。清末西医入华出现第2次高峰，清宫也出现了陈镜容以西医技术开设的牙医室。
中国古代口腔保健与治疗的历史悠久，著名口腔医学史家周大成教授对此做过长期的研究，其《中国口腔医学史考》至今仍是这一领域最重要的专著［1］。几千年的临床实践与理论总结，传统中医学形成了一套针对口腔疾病的治疗方法和用药规则，至清代日趋完善。而作为极特殊的患者——皇室贵胄，因其对医疗保健的要求极高，统治域内最精良的医学资源当尽为其用，故而清代宫廷口腔疾病的诊治代表了当时中国口腔疾病诊治的最高水平，具有研究价值。近代以来，随着西方口腔医学的不断引介，传统口腔医学逐渐为之取代，最终式微，然而细考其宝贵遗存仍有医学史研究之价值，有效用药也值得运用现代科学进一步挖掘。
一、清代宫廷医疗机构及诊疗体制概况
1644年，清王朝建立，宫廷医疗机构沿用明代体制，建立太医院。同时，承继前代医学分科的惯例，“国初依明制，术分十一科”，即：大方脉、小方脉、伤寒科、妇人科、疮疡科、针灸科、眼科、口齿科、咽喉科、正骨科、痘疹科。之后屡生变革，《太医院志》载：“嘉庆二年，以痘疹科并入小方脉，咽喉、口齿共为一科”，嘉庆六年“以正骨科划归上驷院”，道光二年“太医院针灸一科着永远停止”，同治五年“暂立五科，即大方脉、小方脉、外科、眼科、口齿科是也。”［2］参见图1。实际医学分科历代均有变革，同一朝代亦常有增并，图2可大略展示其演变状貌。
图1 清太医院分科情况图示
图2 7—19世纪中国古代宫廷医学分科情况对比图
由图2可知，虽自唐以来中国古代医学分科变化繁复，但其历史传承的轨迹十分明显，其中口齿科一直作为重要门类存在于医学体系中，其发展历史久远。在清代宫廷医学体系中，这一分科模式从医者入太医院习业之初即已开始，并始终贯彻于日常侍直和临床实践过程中，不仅在医学教育层面得以充分展现，而且在诊疗实践中亦有呈现。以下结合太医院制度，略加阐述。
清太医院职官与诊疗制度，《大清会典》《太医院志》等均有详细的说明。清初规定太医院为正五品衙门，虽个别时期有小的调整，特别是宣统元年（1909年）改为正四品，但整个清代基本保持稳定。院内医官按官衔高低依次为：院使一人、院判左右二人，御医、吏目、医士、医生若干，各朝不一。医官之升转皆依此顺序，出现空缺逐层递补。医士、医生以考选方式，选拔递补。初入太医院习医者为初进医生，须为精通医理之人，与医士习医要求一致，应专精一科，定期考试也于《素问》《难经》《本草》《脉诀》及本科紧要方书内出题。可见当时对于精熟专科的重视。不仅如此，太医院侍直诊疗，自院使至医士也均以所业专科分班侍直。以下试举两例口齿科医者的诊疗病案。
清宫档案记载的这两则病例均出现于雍正朝：其一，具体时间不详，是口齿科医者张隆为雍正帝开列绛雪散，此药采用吹送方式主治咽喉肿痛，喉痹重舌及鼻塞口疮；其二，雍正二年（1724年）八月三十日，口齿科医士朱文煐用固齿白玉膏为世子成滚札浦治疗风火牙痛、胃热牙宣症［3］。由于存世清宫涉医档案已公布者十分有限，因此张隆、朱文煐二人的情况记载甚少，除口腔疾病外二人是否参与诊疗其他疾病，不得而知。除这两例病案外，目前未发现其他口齿科医者的相关记录，因此尚无法展开更为深细的研究。
太医院医官的诊疗活动大致可分为：日常侍直、诊疗疾病、处方煎药3个方面。所谓“日常侍直”，就是指医官日常等候随时传唤的值班制度，因对象不同而有所区分。最重要的工作是服务于皇帝及其内廷贵胄，《大清会典》载：“给事宫中者曰宫直，给事外廷者曰六直。宫直于内药房及各官外班房侍直，六直于外直房侍直。”［4］
内廷诊疾制度流程较为繁复，且十分严格，医官入宫诊疗须按宫中定例层层传唤，进入大内亦经停等待数次。见皇帝、后妃则须一跪三叩，近身视诊也须膝行至前。若诊视女眷，当守男女之大防，隔帕切脉。同时，每次诊视，医者也不只一位，尤其是帝后患病，着两名及以上医者诊疗，协商拟方。这极类今日之“会诊制度”。医者须当面奏明诊断结果，开列药方，其中药味是否使用决定权也不在医者，若帝后觉不当，即令改换或自行决定是否服用。如果疗效欠佳，或病情加重，则医者必遭申斥、问责，甚至有杀身之祸。
为防止意外，内廷煎药需太医院与内监一同参与。《大清会典》对此有明文规定：“煎调御药，本院官与内监监视，二服合为一服，俟熟分为二器：其一器御医先尝，次院判，次内监；其一器进御。”［5］
以上简要概述了清宫诊疗的基本体制，内廷人士患病，无论病属哪科，都须遵循这一定例医治。
二、清宫口腔疾病诊疗的文献记录与分析
前文已叙，太医院分科诊治病患。从目前公布的清宫医案来看［3］，涉及口腔疾病者38例，其中既有单纯性口腔疾病，也有其他疾病引发的口腔症状，这也反映出虽然分科诊疗，但医者不可能仅为单科医生，往往身兼数科，唯此方可治病诊疾。以下将针对病案中医者资历、疾病类型、治疗手段、使用药剂等进行归纳与分析。
档案记载治疗口腔疾病的清宫医者30余位，其中身份资历可考者不多，大致情况如下。曾任院使者有：庄守和、张仲元、姚宝生、赵文魁。佟文斌曾任右院判，祁嘉钊去世后，被加赠院判。全顺任御医，李德全为吏目，医士有：顾赞、任宏毅、朱文煐。从具体的诊疗实际看，医者的选择并非绝对依照品阶，皇帝、太后、皇后，以及得宠嫔妃也不是只由院使、院判等高阶医者诊病，实际病例中一般御医、医士也有参与。治疗口腔疾病医者也不是皆为口齿专科医者，如极受康熙帝赞赏的清代名医祁嘉钊，实为外科医生，但也曾开列治疗茧唇的黄连膏。为同治皇帝治疗天花的庄守和，治疗光绪皇帝慢性病的范绍相、忠勋、姚宝生，也都专门治疗过口腔疾病。清宫医者供奉医事时长不一，有的长达数十年，如范绍相、全顺就任职40余年［6］。有些甚至是世代供职，如祁嘉钊，其父祁坤、弟祁嘉钲皆为太医［7］。又如赵文魁，其父赵永宽及祖父皆为太医，佟文斌与其子佟阔泉也皆为太医［8］。这种模式，形成了清宫医者成医的家学传统，也符合中国古代医学职业世袭的传统。
本课题组调查的38例病案中，患者身份较为多元，既有皇帝、太后、皇后，亦有亲王、阿哥、公主、妃嫔、常在，还有宫女、太监等。口腔疾病是常见病、高发病，其他疾病亦可伴有口腔症状，患者多元恰说明清宫口腔疾病的普遍性。
38例病案的具体病种，大致包括以下几类。其一，龋齿。如道光帝孝全成皇后，道光十五年（1835年）七月初二日，经医士顾赞、任宏毅诊视，下门牙色黑、上有蛀孔，服用益阴清胃饮、清热除湿饮等药物调理，并开列漱口药。较有特色的是，在治疗中御医运用了熏药加以医治，故宫现藏银制熏牙器一套（图3）。目前所见龋齿病例仅此1例。其二，牙痛。病例档案所记4例，分别是：乾隆十一阿哥、光绪隆裕皇后、光绪瑾妃、六太太（“宣统十四年”事，人物不详，待考）。4例病因因人而异，但治疗多采用清胃、清热之法。其三，牙龈肿痛、糜烂。这类病例不少，如：道光四公主、咸丰大公主、同治帝、光绪瑾妃、总管李莲英等人都曾患此病，或有如此症状，现代口腔医学诊断应该是牙周疾病。其四，口舌疮。这是常见疾病，现代口腔医学诊断应该是口腔黏膜疾病。其五，发颐。该病相关病程记录比较详细的是道光十三年（1833年）二至四月，四公主患病治愈过程。现代口腔医学诊断应为腮腺炎。其六，其他疾病引发的口腔症状。同治与光绪两位皇帝病例最为典型。同治帝患天花，病逝前已至：“上唇肿木，腮紫肿硬处敷药，屡揭伤皮不能作脓，时流血水，自亥至卯溃深分许，牙龈黑臭，势恐口疳穿腮。”［3］1391光绪帝则是自幼体弱，患慢性病口舌时常生泡。38例病案由于记载详略不一，且为传统中医诊疗思想指导下，以中医术语及表述方式记录，因此具体情况还需进一步深入分析。
图3 北京故宫博物院藏银质熏牙器（北京故宫博物院提供）
清宫治疗口腔疾病在用药上大致特点有四。其一，以理脾清胃平肝，清热化滞为主。这主要源于病案中多口舌疮、牙龈肿痛类疾病，而其病因主要源自情志、饮食消化及外邪侵袭等因素。中医认为人体脾胃主运化，《黄帝内经素问·阴阳应象大论》中言：脾“在志为思，思伤脾”［9］，也即人思虑过多，势必对脾胃消化功能产生影响，强调情志的致病作用。隋巢元方《诸病源候论》中又言：“心气通于舌……脾气通于口，府藏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也”［10］，对心脾有热造成口腔疾病进行解释。因此，清宫用药以清脾胃之热为主要治疗手段，加之平肝理气、消食化滞，并结合其他药物驱邪扶正，从而达到治病效果。其二，不少药物继承、沿用前代成方，历史悠久。如御医钱斗保、王炳议治疗雍正帝茧唇处方中有“辰砂益元散”，此药源自金元四大家之一刘完素，刘氏《黄帝素问宣明论方》一书载“益元散”，滑石六两，甘草一两，主“口疮，牙齿疳蚀”［11］。后加“辰砂“一味，称“辰砂益元散”，《太医院经验奇效良方大全》卷五有载［12］。又如陈止敬为世子成滚札浦治疗牙龈浮动等症，开列“当归拈痛汤”，此剂出自金元四大家之一李杲《医学发明》一书中。其三，药物除传统丸散膏丹药剂内服外敷外，还有熏蒸、熥熨等施治方法。熏蒸施于道光孝全成皇后，前文已述，是以韭菜子二钱、冰片二分为熏药，但具体方式并未叙述，存疑待考。熥熨则见于治吉嫔牙痈症，档案载：“木香生地饼：生木香三钱、小生地五钱、生香附三钱。共研细面，兑葱泥、蜜水合饼，用热物熨患处。”［3］1346其四，口腔方剂中数量最多的是漱口方，此外还有牙粉、刷牙方等。这说明日常口腔保健和预防已在清宫口腔医疗中占很大比例，日常刷牙、漱口已成为口腔防护的手段之一。
三、西方近代口腔医学的流入及入宫诊治历史
除传统中医外，西方近代医学也进入清宫参与治疗口腔疾病。
西方近代医学入华，最早可追溯至16世纪，1568年葡萄牙耶稣会教士卡内罗（D. Belchior Carniero Leitão）抵达澳门建立仁慈堂和两座医院，这是国内最早的西式医疗机构［13］。1582年，意大利天主教耶稣会士利玛窦（Matteo Ricci）来到中国，至其去世的28年间他不仅在最后10年生活于北京，而且进入明朝宫廷，并将西方医学与药物加以传播。
17世纪清康熙朝，传教士入华达高峰，因皇帝本人的旨趣，当时宫中西洋医者数量众多，如：法国教士张诚（Jean François Gerbillon）、白晋（Joachim Bouvet）、洪若翰（Jean de Fontaney）、刘应（Claude de Visdelou）、樊继训（Pierre Frapperie）、安泰（Etienne Rousset）、意大利教士卢依道（Isidoro Lucci）、罗怀中（Giovanni Giuseppe da Costa）、何多敏（Giandomenico Paramino）、鲍仲义（Giuseppe Baudino）等［14］。现存大量传教士、耶稣会内部书简、清宫档案等文献透露出当时西洋传教士在宫中的医疗活动，而其中意大利教士卢依道、中国医生高竹（João Baptista Lima，由葡萄牙人抚养，后习西医）、德国教士罗德先（Bernard Rodes）的诊疗病案与本文探讨主题颇为契合。
康熙三十一年（1692年），皇九子胤禟患腮腺炎，耳中已有脓肿。入宫任御医的高竹提出以烧红铁器刺破脓肿方式医治，太医不敢医治，但仍对高竹的建议给予贬斥。最终康熙皇帝采纳了西洋医者的方案，由卢依道协助进行手术。整个操作过程，所有人都胆战心惊，结束后回到住处的卢依道和高竹又因胤禟昏厥而被召回，结果乃虚惊一场，最终皇九子获得康复［15］。康熙五十四年（1715年）6月底至7月25日，身在热河避暑的康熙皇帝唇上长了一个肿块（有资料显示为“毒疮”［16］，或为“肿疡”“割治获痊”［17］，似为翻译所致差异，存疑待考），教士罗德先给予诊治，因之前曾为皇帝治愈十分严重的心悸症，因此得皇帝信任。此次他同样不辱使命，康熙痊愈且满意［18］。无论是腮腺炎还是唇上肿物，在现代医学分科中均属于口腔疾病，以上史料证实，17至18世纪耶稣会士运用西洋医学手段就曾为宫廷皇室治愈了相关疾病。
康熙帝之后，由于清朝对外闭关政策的强化，对西洋传教士态度转变，西方医学入华受到极大限制。嘉庆十六年（1811年），除于钦天监效力的西人外，在京其他西洋人等一律遣返，至此西洋传教士在北京的行医活动全部终止。直到鸦片战争后，清朝被迫打开国门，立通商口岸，于是大量西方传教士医师才再次涌入，兴办教会医院，西医入华进入一个新阶段。
打开新局面的第一人是美国人伯驾（Peter Parker），他于1842年在广州开办了第一家教会医院。1861年，英国传教医师雒魏林（William Lockhart）来到北京，创办北京第一家教会医院。9月北京“施医院”（Peking Hospital）正式运营。1864年，雒魏林工作结束，新的接替者是德贞（John Dudgeon）。次年，德贞将医院搬到离英国使馆不远的哈德门大街上一座火神庙内，因门口竖有两杆旗杆，又俗称为“双旗杆医院”。其间不仅开展医疗门诊、传道，而且还进行医生培训。据目前研究所知，施医院在京门诊涉及的口腔疾病有：唇裂、腮腺炎、牙痛等［19］。值得注意的是，在1865年德贞撰写的上一年度报告中（图4），他提到曾培训过一位太医院医生，并对其医术进行了介绍：夏季，皇帝的1名外科御医成为这座医院的1名学生。他是10名中的1名，每10天值班1次。在此期间，他还给平民应诊，提供医疗咨询。这些中国外科医生的操作范围不广，拔牙和切开脓疮已超出他们的技术范围。他们对骨折和脱臼的知识很有限。他们的理论荒诞。然而，他们的操作有时还是正确的。经过几个月的培训，这名太医院的外科御医被派为一支很大的军队的医生［20］。
图4 德贞撰《施医院第三年度报告》封面及载相关内容页书影
这则材料有两点值得注意：其一，提到了“拔牙”。估计当时的教会医院已接收牙病患者并实施拔牙术，否则于此凭空提及的可能性不大，且宫廷太医亦有观摩，但无技术操作能力。其二，即太医在拔牙技术上的知识空白。在卫生保健意识不甚健全的晚清，牙病是常见病、多发病，牙病严重到需拔除治疗的程度，于清宫绝非个例。目前所见清宫医疗档案无太医实施拔牙术的记载，一定程度上说明当时宫廷医学在口腔颌面外科治疗与医学教育上的无力。需指出的是，“拔牙术”起源甚早，这里所指为近代以来西方在麻醉术以及拔牙器械改进后形成的拔牙术。
目前所知，最早进入清代宫廷实施镶牙治疗的医生是北平牙医陈镜容，此记载见曹明撰《清庭的牙医室》，载《齿科季刊》1935年第1卷第1期（图5）。具体内容转录如下：前清光绪二四年间，西太后因上颚左侧门牙落脱，曾召北平牙医陈镜容入宫装镶有床义齿一枚。嗣因宫内官宦罹有牙患者颇多，爰即令召该牙医入太医院，添设牙医室，专为宫内各部亲王大员修疗牙患。查近今英、日诸国之皇家医院中，多设有极完备之牙医室。我国医学，素落人后，牙医尤告缺乏。然此太医院之牙医室，殆即中国皇家牙医室之嚆矢欤［21］。
图5 曹明发表《清庭的牙医室》一文首页书影
陈镜容何许人也，其齿科学习经历如何，因尚未发现有关资料，不得而知。目前仅了解到民国年间陈镜容牙科医寓开设在北京大栅栏的廊坊头条［22］。陈镜容所镶“有床义齿”，当采用近代西方牙科修复技术。镶牙基托材料由于硫化橡胶的发明价格大大降低，1881年硫化橡胶义齿材料在全世界得到广泛使用。清末名士金武祥撰《粟香二笔》卷七载：“放翁诗云：‘染须种齿笑人痴。’自注：近闻有以补种堕齿为业者，盖即镶牙之法，宋时已有之。今西洋法最盛行，且有装假鼻、假眼者。”此书后附越人汪瑔跋语：“光绪甲申冬，江阴金溎生运同以所撰《粟香随笔》八卷、《二笔》八卷视瑔，属为之跋。”［23］光绪甲申，即光绪十年（1884），足见当时西洋镶齿术已入华。而《太医院志》中又载：“光绪末年，派恩粮生陈鉴赴上海购买牙科药料。”［2］392据此推测，光绪年间西洋牙科可能已进入宫廷，如是，就与陈镜容宫中牙医室的建立相照应。
陈镜容牙医室开设13年后，辛亥革命爆发，满清王朝覆灭。1924年，在紫禁城中又居住了12年的逊帝溥仪最终离开了皇宫，清宫医疗历史也就此落下帷幕。
四、小结
清代宫廷口腔疾病诊疗200余年的历史，已公开的相关档案文献数量还很少，目前很难全面展现其历史全貌。但从所知病案和验方已能部分了解当时口腔疾病诊疗发展的情形和一些突出特点。清宫口腔疾病诊疗体系是在继承前代优秀传统医学经验的基础上形成的，200余年的医学实践和经验总结汇聚了几代杰出医家的智慧，其临床诊断组方思想，验方和诊疗技术蕴含着传统医学的精华，值得进一步挖掘探索。特别是在回顾中医药历史，发扬传统文化，守正创新的今天，溯源传统医学口腔疾病诊治与用药方法，总结、凝练相关医学文献中的科学内涵，探讨现代口腔医学大背景下，如何正确看待、深入挖掘、有效利用传统医学口腔疾病诊疗实践中的科学成分与经验，使其科学化、现代化，是摆在医学界、医学史学界面前的一个课题。这不仅需要中西医学的共同参与，还需要史学、文献学、故宫学等相关学者的共同努力，通过多学科交叉互补，方能实现。
作者：周建 张净秋 王伽伯 王松灵
通信作者：王松灵
作者单位：首都医科大学口腔医学院特诊特需科（周建）；首都医科大学中医药学院中医基础学系（张净秋）；首都医科大学中医药学院中医临床方药学系（王伽伯）；首都医科大学口腔健康北京实验室（王松灵）
引用本文：周建, 张净秋, 王伽伯, 等. 清代宫廷口腔疾病诊疗概况[J]. 中华口腔医学杂志, 2022, 57(4): 403-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20220130-00039.