门诊故事 | 女性高危型HPV持续感染怎么办？

人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV) 是常见的DNA 病毒，现已发现的有200 多种类型。根据HPV 致病力或致癌危险性不同，可将HPV 分为高危型（High Risk）和低危型（Low Risk）两大类，国际上已经明确Hr-HPV持续感染是导致子宫颈癌及其癌前病变的主要原因，WHO已经明确的有13 种高危型别：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型。与下生殖相关的低危型11、6型，主要与尖锐湿疣相关。

HPV主要通过性生活传播，年轻的性活跃女性HPV感染率最高，对于有正常性行为的女性，宫颈感染至少一种HPV型的终生累积概率高达80%。多数HPV感染可以被机体清除，这些感染是“一过性的”，与机体的免疫功能相关，70-90%的HPV感染在2年内会自然清除；而持续的高危型HPV感染可以造成宫颈癌前病变、宫颈癌以及外阴阴道病病变。

感染了HPV以后怎么办呢？根据三阶梯诊疗方案，有阴道镜检查指征的患者需要行阴道镜检查。阴道镜是一种光学仪器，用于对子宫颈与下生殖道被覆上皮进行照明放大，并使之图像化和可视化。阴道镜检查是对子宫颈筛查结果阳性妇女的专项检查，采用染色对比与阴道镜低倍放大图像的方法评估子宫颈及下生殖道被覆上皮有无浸润癌及癌前病变，并对可疑病变部位取活检（包括多点活检、宫颈锥切术、宫颈管搔刮术）。这个检查一般在门诊由妇科阴道镜大夫做，并给予后续处理。

什么是宫颈癌前病变呢？在高危型HPV持续感染后，会引起宫颈上皮内瘤变：CIN1-CIN2-CIN3,其中30%会发展为CIN1,10%发展为CIN2,10%发展为CIN3,如果不治疗，1%发展为宫颈癌，当然这需要一个很长的时间，大约5-25年的时间。目前发现CIN1患者大多可以逆转为正常，病理学将其归为低级别病变，可以定期观察；而CIN2、CIN3是宫颈高级别病变，是继续进展的，而且在活检为CIN3的患者中，少数发现隐藏的宫颈癌，因此必须积极治疗。

如何治疗宫颈癌前病变呢？目前主要针对宫颈高级别病变进行治疗，原则上采取宫颈锥切手术治疗，可以选择冷刀锥切或LEEP。要根据患者的年龄、生育要求、病灶大小、位置等因素综合考虑患者的手术方案及手术时机，对于年龄较小的CIN2患者可以酌情保守物理治疗。

很多患者感染HPV后，经过阴道镜检查并未发现宫颈病变以及外阴阴道病变，或仅发生低级别的病变，还有一些患者虽然做了宫颈锥切手术，术后HPV却持续阳性，这种情况下该怎么办呢？我们可以发挥中医药的优势。

机体的微小损伤是HPV得以感染的基础，发病与否取决于人体的正气。因此该病内在病因为正气损伤，其病位在宫颈局部，宫颈属于胞宫的一部分，中医理论认为胞脉系于肾，脾与冲任二脉相交于中极、三阴交，濡养胞宫。脾肾不足，冲任不固而致下焦虚损，则易外邪入侵，迁延日久，形成正虚邪恋之态；因此治疗当以扶正祛邪为原则，所谓“正气存内，邪不可干”。扶正当以补肾健脾，祛邪当以清热利湿解毒。同时从湿、毒、瘀论治，清除病邪。经过多年的临床经验总结，口服中药汤剂可以有效提高HPV转阴率，我科目前有科室自制外用药，用于持续的宫颈低级别病变，临床使用发现效果显著。

5.如何预防子宫颈癌

HPV疫苗

需要重点提示的是，除了接种HPV疫苗外，我们还要做到性生活卫生、固定性伴侣、减少下生殖道感染等才能有效预防HPV感染，同时呢，注射疫苗并不能代替宫颈筛查，育龄期女性仍然需要定期进行宫颈筛查，如有异常，及时就诊。